Дисфункция мочевого пузыря: признаки, симптомы, диагностика, лечение

Цели лечения

Основные цели и приоритеты при лечении НДМП:

Защита верхних мочевыводящих путей;
Улучшение качества удержания мочи, чтобы избежать психологических и физических (например, мацерация кожи и пролежни) последствий;
Улучшение качества жизни пациента;
Предотвращение возникновения высокого давления в мочевом пузыре, которое приводит к повреждению в первую очередь почек;
Минимизация риска симптоматических инфекций мочевых путей;
Не допустить чрезмерного растяжение органа;
Восстановление (хотя бы части) нормальной функции нижних мочевыводящих путей.

Также важно учитывать дополнительные соображения, такие как инвалидность пациентов, экономическая эффективность, техническая сложность и возможные осложнения

Механизмы развития нейрогенного мочевого пузыря

Есть нарушения, когда при НДМП снижается осознание наполненности мочевого пузыря и образованию мочевого пузыря с низкой емкостью. Такие изменения происходят из-за снижения ингибирования мостового центра мочеиспускания (ядро Баррингтона) за счет повреждения корковой и подкорковой структуры.

Уродинамическое исследование

Недержание мочи может возникать при поражении головного мозга над мостовым центром мочеиспускания, особенно при двусторонних поражениях. Поскольку само ядро Баррингтона не повреждено, сохраняется нормальное противостояние тонуса детрузора и внутреннего/внешнего сфинктера. Поэтому не возникает высокого давления в мочевом пузыре, и не будет повреждения верхних мочевых путей.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря верхних мотонейронов характеризуется диссинергией детрузора-сфинктера (ДСД), когда одновременные сокращения детрузора и сфинктера мочевого пузыря вызывают высокое давление в мочевом пузыре (до 80–90 см вод. ст.). Это приводит к пузырно-мочеточниковому рефлюксу, который может вызвать повреждение почек.

Повреждение спинного мозга вызывает спастичность мочевого пузыря и сфинктеров, особенно если поражения выше уровня T10 (выше иннервации симпатической вегетативной нервной системы мочевого пузыря). Емкость мочевого пузыря обычно снижается из-за высокого тонуса детрузора (нейрогенная гиперактивность детрузора или гиперрефлексия детрузора).

Исследования на животных показывают, что активация предсоединительных рецепторов M1 способствует высвобождению ацетилхолина. Чрезмерное высвобождение этого нейромедиатора из-за поражения верхних мотонейронов может быть механизмом, с помощью которого возникает нейрогенная гиперактивность детрузора.

Поскольку гипертонус мочевого пузыря вызывает гипертрофию детрузора, нормальный наклонный/косой ход мочеточника через стенку детрузора в мочеточниково-везикулярном соединении нарушается, что приводит к пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Если давление детрузора превышает внутреннее/внешнее давление сфинктера в проксимальном отделе уретры, может возникнуть недержание мочи.

При НДМП смешанного типа А (наиболее распространенном) повреждение ядра Баррингтона приводит к вялости мочевого пузыря (также называемой арефлексией детрузора). При этом интактное ядро Онуфа спастично, образуется гиперспастический, гипернапряженный внешний мочевой сфинктер. Мочевой пузырь большой и имеет низкое давление, поэтому спастический внешний сфинктер вызывает задержку мочи. Давление в мочевом пузыре низкое, поэтому не происходит повреждение верхних мочевых путей в результате пузырно-мочеточникового рефлюкса, а недержание мочи встречается редко.

Нейрогенный мочевой пузырь смешанного типа B характеризуется вялым внешним мочевым сфинктером из-за поражения полового ядра Онуфа, в то время как мочевой пузырь спастичен из-за расторможенного ядра Баррингтона. Таким образом, емкость мочевого пузыря низкая, но везикулярное давление обычно не повышается из-за небольшого сопротивления оттоку мочи. Однако это приводит к проблемам с недержанием мочи.

В нейрогенном мочевом пузыре из-за поражения нижних мотонейронов, крестцовые центры мочеиспускания или связанные с ними периферические нервы повреждены, хотя отток симпатической нервной системы к нижним мочевым путям не нарушен. Емкость мочевого пузыря велика, поскольку тонус детрузора низкий (арефлексия детрузора), а иннервация внутреннего мочевого сфинктера не нарушена. Несмотря на низкое давление детрузора, в таких случаях часто возникает недержание мочи при переполнении и инфекции мочевыводящих путей.

Другой тип дисфункции мочевого пузыря, названный гиперактивностью детрузора с нарушением сократимости мочевого пузыря, был впервые описан у пожилых людей. При этом наблюдаются частые, но слабые непроизвольные сокращения детрузора, вызывающие недержание мочи, несмотря на неполное опорожнение мочевого пузыря.

Этиология и патогенез ИМП

Наиболее частыми факторами, вызывающими ИМП, являются бактерии, реже вирусы, грибки или паразиты. Распространенность определенных типов бактерий, выделенных из мочи пациентов, во многом зависит от изучаемой популяции. Совершенно иначе обстоит дело у пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, чем в больницах.

В физиологических условиях мочевыводящие пути стерильны, за исключением конца уретры. Первый эпизод ИМП в амбулаторных условиях в 80% случаев вызывается Escherichia coli, в 10-15% — Staphylococcus saprophyticus (кроме группы молодых сексуально активных женщин, в которой он составляет около 30%), другими грамотрицательными бактериями (Proteus mirabilis, Klebsiella spp.) или грамположительными (стафилококки, стрептококки, энтерококки). 70% рецидивов внебольничных инфекций вызваны кишечной палочкой. Также наиболее частые нозокомиальные инфекции вызываются кишечной палочкой (около 50%), Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Serratia marcescens, а также стафилококками, энтерококками и грибками.

Кишечная палочка

У 95% пациентов ИМП является результатом заражения одним штаммом бактерий. Заражение несколькими штаммами наблюдается у 5% пациентов, преимущественно у катетеризованных больных, с ослабленным иммунитетом, нейрогенными нарушениями мочевого пузыря или дефектами мочевыделительной системы.

Инфекция мочевыделительной системы может происходить восходящим путем (урогенные инфекции), кровотоком (гематогенные инфекции — очень редко вызваны, главным образом, золотистым стафилококком), лимфатическим путем или непрерывно (при наличии урогенитального или урогенитального свища).

ИМП почти всегда вызывается попаданием бактерий через уретру. В физиологических условиях бактерии часто попадают в мочевыводящие пути, однако из-за защитных механизмов организма развитие ИМП происходит редко.

Наиболее важные естественные механизмы защиты от ИМП:

длина уретры у мужчин;
перистальтика мочеточника, нормальная функция пузырно-мочеточниковых клапанов;
подкисление и концентрация мочи;
правильная бактериальная флора влагалища и области вокруг уретры;
антибактериальные свойства секрета простаты;
механизмы предотвращения бактериальной адгезии в мочевыводящих путях: механическое воздействие струи мочи, мукополисахариды стенки мочевого пузыря, антитела IgG и IgA.

Инфекции мочевыводящих путей редко возникают у здоровых людей с нормальной анатомической структурой и физиологической функцией мочевыводящих путей. В случае затрудненного оттока мочи или ослабления организма из-за системных заболеваний (диабет, подагра, опухолевый процесс) мы часто сталкиваемся с воспалительными изменениями мочевыделительной системы.

Подагра

К наиболее частым факторам, способствующим развитию инфекции мочевыводящих путей, относятся:

1-я беременность,
старый возраст,
препятствие оттоку мочи — мочекаменная болезнь, аденома простаты,
атрогенные факторы — инструментарий мочевыводящих путей (цистоскопия, катетеризация мочевого пузыря, восходящая пиелография),
врожденные пороки мочевыводящих путей — двойная чашечно-тазовая система, ретроградный пузырно-мочеточниковый отток,
диабет, подагра,
неврогенный мочевой пузырь,
конечная стадия почечной недостаточности (диализ),
половые отношения,
длительная иммобилизация в постели.

Моча в мочевыводящих путях здорового человека стерильна. Наличие в нем бактерий свидетельствует об инфицировании.

Основным симптомом, позволяющим диагностировать ИМП, является так называемая значительная бактериурия, когда количество бактерий в 1 мл свежей, собранной в асептических условиях мочи превышает 100000.

Возникновение значительной бактериурии по полу и возрасту представлено ниже:

Возраст	женщины	Мужчины
Школьный возраст	1%	0,03%
15-25 лет	3%	0,5%
30-35 лет	5-10%	до 1%
50-70 лет	> 10%	до 4%
старше 80 лет	> 20%	> 10%

У людей с дизурией может указывать на инфекцию мочевыводящих путей присутствие до 100 бактерий. Лечение ИМП следует начинать сразу после появления клинических симптомов.

Задачи уролога:

борьба с бактериурией,
отказ от инструментовки мочевыводящих путей — катетеризации мочевого пузыря,
правильное лечение системных заболеваний.

Постановка диагноза

Для того чтобы поставить диагноз, врач проводит сбор анамнеза после чего приступает к осмотру больного, прощупывая живот и почки. Далее он дает направление на сдачу анализов и инструментальное обследование.

Анализы:

общий анализ мочи;
по Нечипаренко;
проба Зимницкого;
общий анализ крови;
биохимия крови.

Инструментальные методы:

рентген мочевыделительной системы и нижнего отдела позвоночника;
уретроцистография;
УЗИ почек и мочевого пузыря;
цистоскопия.

Кроме того, детальная диагностика требует проведения ряда дополнительных обследований, которые помогут правильно оценить работу мочевыделительной системы. Среди них:

урофлоуметрия;
цистометрия;
сфинктерометрия.

Как в норме протекает процесс мочеиспускания

Для нормального процесса мочеиспускания должны правильно работать мочеиспускательный канал и мочевой пузырь. Для этого нужны хорошая податливость детрузора и физиологически компетентный сфинктер уретры. Когда увеличивается давление брюшной полости, оно растет и в мочевом пузыре, при этом включаются противодействующие силы повышенным давлением в уретре.

В норме мочеиспускание включает пассивное наполнение пузыря, при этом давление в период накопления мочи должно быть низкое. Для выведения мочи должны быть скоординированы сокращения мышечного слоя мочевого пузыря расслаблением сфинктеров (внутренних и внешних). Этот процесс контролируется ЦНС. Она координирует активацию симпатической и парасимпатической НС с соматической, чтобы обеспечить нормальное мочеиспускание с удержанием мочи.

Дисфункция системы мочеиспускания может быть результатом любых возникающих в ней механических или физиологических дефектов. При этом сфинктеры не могут соответствующим образом увеличить (или уменьшить) свое напряжение в ответ на повышенное давление в пузыре.

Лечение гиперактивного мочевого пузыря

М-холиноблокаторы

До появления диагноза гиперактивного мочевого пузыря было замечено, что холинолитики уменьшают частоту мочеиспусканий. Эти препараты блокируют м-холинорецепторы в стенке мочевого пузыря, что позволяет увеличить его накопительную способность. Сегодня для лечения гиперактивного мочевого пузыря использую следующие препараты: оксибутинин (Дриптан), толтеродин (Детрол), троспия хлорид (Спазмекса), солифенацин (Везикар). Везикар – препарат с наилучшим спектром безопасности. Во-первых, препарат выпускается в двух дозах – 5 и 10 мг, что удобно для врачей и пациентов. Во-вторых он хорошо переносится пациентами. Если доза повышается до 10 мг, эффект возрастает на 25-30%, но побочные эффекты не усиливаются.

Метод биологической обратной связи и тренинг мочевого пузыря

Очень важно медикаментозную терапию холиноблокаторами сочетать с поведенческой, то есть проводить тренинг мочевого пузыря для лечения гиперактивного мочевого пузыря. Врачам следует рекомендовать пациентам стараться по возможности откладывать позыв к мочеиспусканию

Существует ещё метод лечения биологической обратной связи. Он помогает обучить пациента адекватно сокращать мышцы тазового дна. Для этих целей используется электромиограф. Электроды фиксируются на области промежности. Мочевой пузырь наполняется, и когда возникает позыв к мочеиспусканию, врач просит пациента сократить мышцы тазового дна. Эти сокращения отражаются на экране монитора, что помогает пациенту правильно управлять своими мышцами и контролировать процесс накопления мочевого пузыря. Тренинг мочевого пузыря, биологическая обратная связь, тренировка мышц тазового дна – это непростые методы лечения гиперактивного мочевого пузыря. Они требуют постоянного участия врача, частых посещений пациентов медицинского учреждения. Обычно, когда проводится такое лечение гиперактивного мочевого пузыря, вначале достигается хороший результат. Но когда пациент перестаёт посещать врача и ему рекомендуется проводить тренинг самостоятельно, 80-90% по непонятным причинам прекращают немедикаментозное лечение гиперактивного мочевого пузыря и переходят только на приём препарата.

Введение ботулинического токсина в стенку мочевого пузыря

В последние годы появилась новая возможность для лечения больных с нейрогенной формой гиперактивного мочевого пузыря – это введение ботулинического токсина в стенку мочевого пузыря. При этом, чтобы потенцировать действие ботулинического токсина, дополнительно назначаются холинолитики. Операция выполняется эндоскопическии под местной или внутривенной анестезией, без госпитализации.Эффект операции непостоянный, продолжительность лечебного действия около 4-6 месяцев

Уретрит

Чаще всего заболевание связано с половым контактом, катетеризацией или эндоскопией мочевого пузыря. Уретрит всегда возникает у пациентов с постоянно введенным мочевым катетером. Отверстие уретры красное, пациенты жалуются на ряд симптомов:

жгучая боль и зуд в уретре;
подтекание слизистого, стекловидного или гнойного отделяемого;
боль внизу живота.

До недавнего времени наиболее частой причиной уретрита была гонорея. Теперь инфекция в два раза чаще вызываются Chlamydia trachomatis и Ureoplasma urealyticum. В 30% случаев инфекция гонореи сосуществует с двумя другими.

Уретрит

Стандартный посев мочи часто бывает стерильным, после чего проводят иммунологические тесты и выделяют микроорганизмы на специально подготовленных средах.

Наиболее распространенные методы лечения — однократный прием фторхинолонов и доксициклина в течение 7 дней.

Цистит — воспаление мочевого пузыря

Острый цистит у людей до 50 лет относится только к женщинам. Это воспаление слизистой, иногда более глубоких слоев стенки мочевого пузыря.

Цистит

Симптомы:

внезапное начало;
симптомы раздражения мочевого пузыря (поллакиурия, позывы, болезненное мочеиспускание);
боль над лобковым сочленением;
в моче обнаруживаются эритроциты, лейкоциты и многочисленные бактерии.

У молодых женщин с дизурией обычно развивается один из трех типов инфекции: воспаление мочевого пузыря, уретры или влагалища. Эти заболевания различают на основании клинических симптомов и результатов лабораторных исследований мочи.

Диагноз	Пиурия	Гематурия	Бактериурия
Цистит	как правило	иногда	От 100 до 100 тысяч
Уретрит	как правило	редко	до 100
Вагинит	редко	редко	до 100

При вагините наблюдаются выделения, зуд во влагалище, боль во время полового акта, но нет поллакиурии или болезненных позывов к мочеиспусканию.

Лечение цистита следует проводить от 3 до 7 дней. При неосложненной форме эффективность 3-дневного лечения такая же, как и при 7-дневном лечении, но было обнаружено меньше побочных эффектов.

Урологи используют более длительное лечение у женщин в случае следующих условий:

беременность, сахарный диабет;
симптомы продолжаются более 7 дней;
вагинальная контрацепция;
возраст старше 65 лет.

Общие сведения о патологии

Под нейрогенным мочевым пузырем (НМП) или нейрогенной дисфункцией нижних мочевыводящих путей (НДМП) понимают дисфункцию уретры и мочевого пузыря, возникшую из-за заболевания ЦНС или периферических нервов. Эта патология – является серьезной глобальной медицинской и социальной проблемой. Могут вызывать НМП/НДМП многочисленные нарушения нервной системы, такие как: инсульт, болезни Альцгеймера и Паркинсона, травмы спинного мозга, опухоли спинного мозга, диабет.

Симптомы нейрогенной дисфункции мочевого пузыря зависят от локализации и степени неврологического поражения. Например, нарушения головного мозга приводят к нейрогенной сверхактивности детрузора, вызывая недержание мочи и диссинергию сфинктера пузыря (повышается давление в мочевом пузыре в период фаз накопления и опорожнения). Такие изменения в большинстве случаев приведут к структурному повреждению самого пузыря, пузырно-мочеточниковому рефлюксу, расширению верхних мочевыводящих путей, и ПН.

Недержание мочи

Целями лечения патологии будут профилактика недержания мочи, инфнкций мочевых путей, чрезмерного растяжения стенок мочевого пузыря и прогрессирующего повреждения верхних мочевых путей из-за хронических заболеваний МП. Для достижения этих целей и выбора подходящих фармакологических и хирургических вмешательств необходимо понимание физиологии и патофизиологии мочеиспускания.

Бессимптомная бактериурия

Чаще всего обнаруживается случайно при плановых периодических осмотрах, так как отсутствуют субъективные симптомы, побуждающие пациента обращаться за медицинской помощью, и не обнаруживается заметных изменений со стороны мочевыделительной системы.

При отсутствии сопутствующих нарушений оттока мочи течение обычно легкое и не требует лечения. У пациентов с нарушением проходимости мочевыводящих путей симптомы обычно не проходят спонтанно. Этой группе пациентов рекомендуется антибактериальное лечение.

Дополнительно лечение следует начинать в следующих случаях:

беременность (риск пиелонефрита, преждевременных родов, низкой массы тела новорожденного);
перед плановой операцией (в основном на мочевыводящих путях);
диабет.

В первом триместре беременности перед началом лечения ИМП всегда следует проводить антибиотикограмму.

Лечение

Обязательно необходимы консультации врача-педиатра, уролога и невролога. Эта патология лечится как психосоциальная проблема. Включаются все члены семьи: перед сном спокойные беседы, ограничение накануне сна шумных подвижных игр, доброжелательное отношение к ребенку. Обязательна гигиеническая ванна, высаживание на горшок перед сном, напоминание в мягкой форме о необходимости спать в сухой постели.

Важно даже в таком маленьком возрасте вселять уверенность, что малыш справится с этой проблемой. Категорически запрещено наказывать или высмеивать

После пробуждения провести подмывание, заменить мокрые вещи с посильным участием ребенка. Все это активирует психосоматическую рефлекторную деятельность и приведет к излечению.

После консультации с неврологом можно использовать диетический момент – непосредственно перед укладыванием дать небольшой кусочек хлеба с солью, после 19 часов не поить. При навязчивой просьбе жидкость заменить долькой несладкого яблока. Только после пяти лет можно использовать препараты, повышающие тонус сфинктера мочевого пузыря (дриптан, десмопрессин). Дополняется терапия седативными средствами (валериана, пустырник, киндинорм, тенотен), в более сложных случаях используют ноотропы, пантокальцин.

Ведущим является психосоматическое воздействие. Не должно быть скептического отношения к такому неординарному лечению. Все мероприятия нужно проводить длительно и настойчиво – несколько месяцев и более.

Источники

Schaeffer A.: Инфекции мочевыводящих путей. Урология Кэмпбелла, 1992.
Набер К.Г. и др.: Рекомендации по лечению инфекций мочевыводящих путей и мужских половых путей, 2000.
Гриневич В. и др.: Инфекции мочевыводящих путей. Урологический обзор, 2000.
Safir MH et al.: Инфекции мочевыводящих путей: просто и сложно, 1998.
Эйчман В.: Лечение бактериальных инфекций органов мочеполовой системы. Урологическое обозрение, 2000.
Macfarlane MT: Инфекции мочевыводящих путей, 1997.

ОНЛАЙН-ЗАПИСЬ в клинику ДИАНА
Вы можете записаться по бесплатному номеру телефона 8-800-707-15-60 или заполнить контактную форму. В этом случае мы свяжемся с вами сами.

Виды лечения нейрогенного мочевого пузыря

Медикаментозная терапия

Выбор лекарственных препаратов зависит от причин вызвавших заболевание, формы нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, возраста пациента.

Основной группой лекарственных препаратов, назначаемых с целью лечения нейрогенного мочевого пузыря являются производные антихолинэргетиков: оксибутина гидрохлорид, толтеродинатартрат (детрузитол), троспия хлорид (спазмекс) и др. Они предназначены для снятия повышенного тонуса мочевого пузыря и регуляции сократительной активности мочевого сфинктера (детрузора). Из большого спектра антиходинергических препаратов, имеющих сходную эффективность, они различаются по частоте и выраженности побочных эффектов.

Бета-адреноблокаторы (теразозин, альфузосин, доксазозин и др) снижают частоту мочеиспусканий, улучшают опорожнение мочевого пузыря, уменьшают объем остаточной мочи.

Успокаивающие препараты применяются для стабилизации деятельности нервной системы. Назначаются лекарственные средства, в том числе растительного происхождения: валериана, пустырник и препараты группы диазепама и др.

Аминокислоты назначаются для улучшения регулирующего действия нервной системы на мочевой пузырь: глутаминовая кислота и глицин.

Лекарственные препараты назначаются курсами на 1- 2 месяца несколько раз в год. Медикаментозные препараты имеют побочные эффекты.

Немедикаментозная терапия

Среди методов немедикаментозного лечения используют: поведенческую терапию, биологическую обратную связь, физиотерапию, рефлексотерапию. Отдельного внимания заслуживают методы рефлексотерапии, в частности центротерапия.

Центротерапия

У детей с нейрогенным мочевым пузырем психогенного (невротического) происхождения высоким лечебным эффектом обладает центротерапия (в качестве монотерапии и в сочетании с другими методами).

Центротерапия немедикаментозный метод, разработан во Франции более 100 лет назад. Метод направлен на устранение нарушений в структурах управления органами и системами (подкорковых нервных центрах головного мозга).

В процессе лечения восстанавливается функция «центра мочевого пузыря»*. Устранение гиперреактивности «центра мочевого пузыря»* проявляется исчезновением частых позывов к мочеиспусканию днем и ночью. Кроме того, центротерапия устраняет психоэмоциональное напряжение путем воздействия на «центр тревоги»*. Благодаря этому восстанавливается межцентровое взаимовлияние с «центром мочевого пузыря»*. Восстановленная таким образом работа «центра мочевого пузыря»*, обеспечивает его нормальную функцию (тонус мочевого пузыря, сфинктеры). Многие родители после лечения отмечают, что дети становятся спокойнее, более уравновешенными, менее тревожными.

Как правило, требуется около 10 сеансов, частота – 2 раза в неделю. Метод безопасен, не имеет побочных эффектов. Процедура безболезненная, проводится детям с 5-6 лет.

https://youtube.com/watch?v=-qKyLDJYzNo

https://youtube.com/watch?v=GJJIHz22Pyg

Оперативное лечение

Оперативное лечение является вынужденной мерой, если другие методы лечения не помогли. Применяют следующие виды лечения: денервация мочевого пузыря, сфинктеротомия, расширяющая цистопластика.

Сфинктеротомия – удаление сфинктера мочевого пузыря. После операции отток мочи происходит постоянно и для ее сбора используют специальные приспособления – мочеприемники. Также выполняется крестцовая радиотомия, при этом моча отходит через искусственно сделанное отверстие на нижней части живота – уретростому.

При нарушении мочеиспускания очень важно обратиться к врачу как можно раньше. Своевременно начатое лечение поможет избежать осложнений и оперативного лечения

*терминология П. Бонье, основателя центротерапии

Гиперактивная форма

Развивается из-за дисфункции нервной системы выше моста головного мозга. Этот тип заболевания проявляется увеличением активности мышц мочевыделительной системы. Нейрогенная дисфункция становится причиной того, что больной не способен контролировать мочеиспускание и в итоге это приводит к неконтролируемому выделению мочи. У больного практически не происходит накопление мочи в пузыре, поэтому позывы к мочеиспусканию случаются часто.

Основные симптомы гиперактивной патологии:

недержание имеет императивный характер, поскольку непроизвольное выделение мочи происходит мгновенно при первом же позыве;
регулярные позывы к мочеиспусканию;
никтурия — частые мочеиспускания ночью;
странгурия — боль в мочеиспускательном канале;
вегетативные симптомы (усиление спастики, повышение артериального давления, потливость);
выделение мочи вследствие раздражения над лобком и в области бедра;
стремительное выделение большого объема мочи (в случае сочетание патологии с неврологическими нарушениями).

Классификация

Для группировки нейрогенной дисфункции мочевого пузыря используется множество классификаций. У каждой есть свои достоинства и клиническая полезность. Классификации основаны:

на результатах уродинамики (например, Lapides, Krane и Siroky);
на нейроурологических критериях (Hald and Bradley, Bors and Comarr);
на функции мочевого пузыря и уретры (Международное общество недержания ICS, Wein).

Популярная классификация нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, основанная на локализации неврологического поражения, помогает в выборе фармакологического и хирургического лечения с клиническими нарушениями мочеиспускания. Такие изменения наблюдаются в результате нарушений нормальной физиологии мочевого пузыря.

В этой классификации в зависимости от локализации повреждения, нейрогенным мочевой пузырь становится из-за:

Поражения над мостовым центром мочеиспускания (другое название центр Баррингтона, расположен в мосту головного мозга). Например, инсульт или опухоль головного мозга;
Поражения между ядром Баррингтона и крестцовым отделом спинного мозга (например, травматическое повреждение спинного мозга или рассеянный склероз с вовлечением шейно-грудного отдела спинного мозга);
Поражения крестцового канатика, при которых повреждается мостовой центр мочеиспускания или ядро Баррингтона, иннервирующее детрузор, но сохраняется ядро Онуфа (отвечает за симпатическую иннервацию нижних мочевыводящих путей, расположен в спинном мозге, участвует в дефекации, мочеиспускании, эякуляции и достижения оргазма), образуя поражение мочевого пузыря смешанного типа А;
Поражения крестцового канатика, которые сохраняют мостовое ядро детрузора, но повреждают ядро Онуфа, вызывая НМП смешанного типа B;
Поражения нижних мотонейронов мочевого пузыря из-за травм крестцового канатика или крестцового корешка.

Переобучение мочевого пузыря

График принимаемой жидкости нужен, чтобы прогнозировать степень наполнения мочевого пузыря без чрезмерного растяжения детрузора. Повторяющееся чрезмерное растяжение органа приводит к повреждению мышц, причем необратимому. В результате мочевой пузырь становится вялым, с большой емкостью (миогенный пузырь)

Это особенно важно, если нейрогенная дисфункция мочевого пузыря является потенциально временной клинической ситуацией, например, задержка мочи после осложнений из-за грыжи поясничного диска

Мужчина пьет таблетку

Рекомендуемый график приема жидкости:

400 мл во время еды;
по 200 мл в 10:00, 14:00 и 16:00;
затем только глотки после ужина (всего 1800 мл/день).

Принимая во внимание незначительную потерю жидкости с дыханием и потоотделением, этот режим приема жидкости ограничивает образование мочи примерно до 1600 куб. см в день

Если катетеризация мочи затем выполняется каждые 6 часов, объем катетеризации будет составлять примерно 400 см3 каждый раз. Это предотвращает чрезмерное растяжение мочевого пузыря. Катетеризация должна проводиться достаточно часто, чтобы оптимально поддерживать объем мочевого пузыря на уровне 400–500 см3.

Если нейрогенное лечение мочевого пузыря состоит из постоянной катетеризации катетером Фолея или установкой надлобкового катетера, тогда потребление жидкости должно быть обильным. Наличие катетера в мочевом пузыре способствует бактериальной колонизации, что приводит к образованию биопленки на кончике катетера. Бактерии, продуцирующие уреазу, в мочевом пузыре повышают pH мочи, в результате чего в моче образуются кристаллы фосфата кальция и магния, которые вызывают инкрустацию катетера и потенциально обструкцию. Обструкция катетера связана с повышенным риском инфекций мочевыводящих путей, как и низкий диурез. Поэтому пить рекомендуется много, не менее 3 литров/день. Кроме того, рекомендуется увеличение содержания цитрата с пищей (например, фруктовые соки) по крайней мере до 11 г в день. Это способствует поддержанию pH мочи около 8 и снижает концентрации в ней кальция и магния. Так предотвращается инкрустация катетера.

Индивидуальное информирование пациентов о методах специализированного ухода важно для достижения успешного лечения. Пациента нужно обучить мануальным методам, включая:

самокатетеризацию;
технику Креде (надавливание руками над лобком способствует повышению давления и лучшего опорожнения пузыря);
маневр Вальсальвы (который увеличивает давление грудной полости и также вызвает сокращение детрузора).

В качестве дополнительных средств используют прокладки при недержании или внешние устройства для сбора мочи, такие как презервативы, катетеры. Использование впитывающих прокладок при недержании может привести к мацерации и разрушению кожи и примерно в 4 раза повысить риск инфекций мочевыводящих путей. Чтобы это предотвратить, нужно часто менять прокладки. Катетеры-презервативы подходят для мужчин с недержанием мочи и значительными функциональными нарушениями, например тяжелым гемипарезом после инсульта. Катетеры-презервативы более удобны и реже вызывают бактериурию, чем постоянные уретральные катетеры. Раздражение кожи развивается часто, другие осложнения, такие как дивертикулы уретры и ишемия полового члена, встречаются редко.

Общие принципы лечения мочевых инфекций

Антибактериальная обработка.

При выборе препарата и способа его применения учитывается:

лекарственная чувствительность штамма бактерий;
переносимость препарата пациентом;
тяжесть инфекции;
медицинские затраты.

Симптоматическое лечение в зависимости от вида недуга:

постельный режим;
регулярное и полное опорожнение мочевого пузыря;
обезболивающие, спазмолитики;
прием жидкости (диурез более 1,5 л в сутки);
отказ от нефротоксических препаратов.

Прием жидкости

Основная цель антимикробного лечения — устранение патогенных бактерий и предотвращение рецидивов ИМП. Лечебные процедуры дифференцируются в зависимости от тяжести инфекции и чувствительности бактерий к применяемым препаратам.

В настоящее время у нас есть ряд лекарств, которые особенно полезны при лечении ИМП. К ним относятся антибиотики, фторхинолоны, химиотерапевтические агенты (например, Бактрим, Уротрим, Биспетол) и растительные препараты.

Основной принцип противомикробного лечения — провести антибиотикограмму бактерий, выросших из воспаленного участка, и провести целенаправленное лечение. В случае острых инфекций с неприятными признаками, высокой температурой и общими симптомами урологи в качестве препаратов первого ряда назначают антибиотики широкого спектра действия, действующие на грамотрицательные бактерии. В этих случаях все чаще рекомендуется использование фторхинолонов.

Пациент должен сдать мочу на бактериологический анализ и антибиотикограмму перед началом лечения, а также через 2, 14, 30 дней после начала лечения. Если есть подозрение на сепсис мочи во время пика лихорадки, берется кровь на посев и антибиотикограмму, и дополнительно начинается лечение двумя антибиотиками широкого спектра действия.

Антибиотикограмма

Сбор анамнеза

Сначала врач собирает анамнез пациента, который включает следующие сведения: характер нарушений мочеиспускания, наличие расстройств кишечника и общих симптомов вроде головной боли, недомогания, сухости во рту, перенесенные болезни нервной системы, травмы головы и позвоночника, спинномозговые грыжи.

Кроме того, врач должен определить, есть ли у пациента нарушения чувствительности (чувство неполного опорожнения, давление или распирании внизу живота, отсутствие позывов к мочеиспусканию). Для точной постановки диагноза следует учитывать также поведенческие симптомы: ограничение употребления жидкости, контрольные мочеиспускания, невозможность мочеиспускания при посторонних (медперсонале).

Классификация инфекций мочевыводящих путей

В зависимости от локализации инфекции, возраста пациента, выраженности симптомов и наличия дополнительных заболеваний была предложена следующая классификация ИМП:

В зависимости от выраженности клинических симптомов:

Симптоматические инфекции мочевыводящих путей.

а. простые — у людей без отягчающих факторов:

острое воспаление нижних мочевыводящих путей;
рецидивирующее воспаление нижних мочевыводящих путей;
острый пиелонефрит.

Острый пиелонефрит

б. комплексные — у людей с отягчающими обстоятельствами:

острое воспаление нижних мочевыводящих путей;
рецидивирующее воспаление нижних мочевыводящих путей;
острый пиелонефрит.

Бессимптомная бактериурия:

а. у пациентов без дополнительных факторов риска;

б. у пациентов с дополнительными факторами риска.

В зависимости от локализации инфекции:

Инфекции верхних мочевыводящих путей: почек, пузырно-тазовой системы, околопочечной области.
Инфекция нижних мочевыводящих путей: мочевого пузыря, уретры.

Рецидивирующие инфекций мочевыводящих путей

Рецидивирующие ИМП вызываются тем же возбудителем, что и первый случай, обычно в течение 2 недель после прекращения лечения. В основном рецидив случается у женщин, и чаще всего это воспаление мочевого пузыря. После первого эпизода инфекции мочевыводящих путей примерно в 20% случаев ИМП повторно диагностируется в течение одного года.

К причинам рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей относятся:

неправильно подобранный препарат;
способ введения, дозировка, продолжительность лечения;
препятствие оттоку мочи.

В лечении урологи рекомендуют постоянный прием антибактериальных препаратов и профилактику после полового акта. В случае инфекций мочевыводящих путей менее двух раз в год лечатся только эпизоды инфекции.

Когда заражение происходит более 3 раз в год и не связано с половым актом, препараты вводят ежедневно или 3 раза в неделю на ночь, в то время как в случае заражения, связанного с половым актом, препараты применяют один раз сразу после полового акта.

Лечение в течение 3–6 месяцев снижает частоту инфекций мочевыводящих путей до 5–10%.