Осложнения при радиационных поражениях нервной системы
Ранняя радиационная энцефалопатия может дебютировать через 1-2 месяца фокального облучения головы. Симптомы аналогичны опухолям головного мозга со спонтанным регрессом. Поздний лучевой некроз появляется спустя 1-2 года. Клиническая картина повторяет характер заболевания, от которого проводилась рентгенотерапия. Симптомы церебральной атрофии с когнитивными расстройствами возникают примерно через полгода. Также возможны поражения функций тазовых органов, нормотензивная гидроцефалия.
Миелопатии возникают, если пострадала область шеи. Для них характерен синдром Броун-Секара, симптом Лермитта. При поражениях пояснично-крестцового отдела позвоночника возникают мышечные атрофии, фасцикуляции, вялые параличи иннервируемых областей и другие синдромы двигательного нейрона. Спустя годы и десятилетия могут появляться отдаленные осложнения. К ним относятся дисфункция половой или щитовидной железы, гипоталамуса саркомы, глиомы, шванномы, окклюзии артерий головного мозга. Последние могут привести к инсульту, транзиторным ишемическим атакам.
Что такое надпочечники и как они устроены
Надпочечники — парный орган. Они располагаются в виде треугольных колпачков над почками. Надпочечники взрослого человека весят в среднем 12—13 граммов, а у новорожденных — 5—6 граммов. За первый год жизни ребенка вес его надпочечников уменьшается почти вдвое, а затем начинает постепенно возрастать, достигая максимума к двадцати годам. По своему строению надпочечники неоднородны. В них различают наружный, так называемый корковый слой и внутреннюю часть — мозговое вещество. И хотя корковый слой и мозговое вещество объединены общей капсулой из соединительной ткани, они представляют собой два самостоятельных образования и выполняют различные важные функции.
Что такое феохромоцитома?
Феохромоцитома – опухоль из хромафинных клеток мозгового слоя надпочечников, продуцирующих катехоламины (адреналин, норадреналин). Частота встречаемости феохромоцитомы составляет 2-8 случаев на 1 млн населения в год. Феохромоцитому обнаруживают у 0,1-1% пациентов с артериальной гипертензией. Одинаково часто заболевают мужчины и женщины в возрасте от 20 до 50 лет. Большинство феохромоцитом спорадические (случайные), лишь у 10% больных отмечают наследственные заболевания.
Клинические проявления связаны с продукцией избыточного уровня катехоламинов, а основным является повышение артериального давления (АД) (систолического и диастолического). Возможны постоянное, стойкое повышение артериального давления, напоминающее по течению гипертоническую болезнь или гипертонические кризы, при этом в межкризовые периоды АД нормализуется. Продолжительность кризов от нескольких минут до нескольких часов. Повышение АД сопровождается головной болью, чувством страха, потливостью, побледнением или покраснением кожных покровов, судорогами, одышкой, нарушением зрения и др. Резкое повышение АД может наблюдаться спонтанно или быть спровоцировано различными событиями (физическое, психическое напряжение).
Важное место в диагностике, наряду с традиционнами инструментальными методами обследования, принадлежит лабораторным тестам. У больных с феохромоцитомой и стойким повышением АД, как правило, повышены уровни катехоламинов в крови и моче
Определение концентрации гормонов позволяет подтвердить или исключить заболевание.
Лишние килограммы, «горбик» и растяжки…
Основным и единственным методом лечения при гиперкортицизме, вызванном опухолью коркового слоя надпочечников или узелковой гиперплазией коры надпочечников (синдром Иценко-Кушинга), остается удаление поражённого надпочечника с опухолью.
Клиническая картина гиперкортицизма весьма специфична, поэтому у значительной части больных нозологическая диагностика не представляет больших трудностей. Центрипетальное «кушингоидное» ожирение, «горбик» на задней поверхности шеи, широкие багровые «стрии», артериальная гипертензия, нарушение углеводного обмена и половой функции, и гипокалиемия позволяют заподозрить гиперпродукцию кортизола надпочечниками. На следующем этапе диагностики, особенно при отсутствии ярких внешних клинических признаков, важнейшее, а подчас определяющее значение имеет оценка лабораторных гормональных показателей.
Ультразвуковое исследование надпочечников обладает относительно высокой чувствительностью, оно неинвазивно, относительно безвредно, доступно. Чувствительность метода УЗИ при выявлении опухолей надпочечников зависит от их размера и составляет в среднем 50-90 %. Кортикостерома выявляется в виде округлого образования различных размеров, с нечеткой капсулой. Акустическая плотность представляется несколько сниженной по сравнению с нормальным надпочечником. Высокоэффективна в диагностике заболеваний надпочечников КТ. При аденомах надпочечников чувствительность метода достигает 98%.
При доброкачественных кортикостеромах прогноз благоприятный. Уже в первые 1,5-2 месяца после удаления опухоли отмечается постепенный регресс клинической симптоматики: изменяется внешний облик больного, нормализуются обменные процессы, АД снижается до нормы, стрии и лицо бледнеют, восстанавливается половая функция; , наблюдавшийся до операции, исчезает. В первые месяцы после операции масса тела у больных значительно снижается (иногда более чем на 20 кг), гирсутизм исчезает обычно через 3-8 месяцев. Рентгенологические признаки восстановления костной ткани регистрируются через 10-12 месяцев, но боли в костях проходят уже через 1-2 месяца после операции.
Аденома надпочечника – диагностика
При подозрении на наличие аденомы надпочечника или при случайном выявлении при УЗИ или компьютерной томографии опухоли надпочечника перед врачами встает две главных задачи: определить строение опухоли (доброкачественная опухоль – аденома надпочечника или злокачественная опухоль – адренокотикальный рак) и определить наличие или отсутствие гормональной активности выявленной опухоли.
Для определения строения образования надпочечника чаще всего используется компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением. Компьютерная томография надпочечников при подозрении на аденому должно проводиться на качественном томографе (оптимально – мультиспиральном, с количеством срезов 64 или 128). Изначально оценивается размер опухоли надпочечника, ее плотность (т.н. нативная плотность). В последующем пациенту внутривенно вводится контраст и делаются снимки в артериальную и венозную фазу, а также отсроченные снимки. Для доброкачественной аденомы надпочечника характерна невысокая нативная плотность с последующим активным накоплением контраста и быстрым и полноценным его вымыванием из опухоли. При компьютерной томографии аденома надпочечника характеризуется четкими контурами, обычно небольшими размерами (до 3-4 см), хотя могут встречаться и более крупные аденомы.
В ряде случаев с целью диагностики может использоваться и магнитно-резонансная томография, хотя она имеет меньшую диагностическая значимость по сравнению с компьютерной томографией.
Биопсия аденомы надпочечника проводится очень редко в связи со своей травматичностью и невысокой диагностической значимостью. Основное назначение биопсии надпочечника – исключение метастатического поражения надпочечника опухолями других органов.
Гормональная активность аденомы надпочечника оценивается путем проведения серии лабораторных исследований. Среди наиболее информативных исследований следует упомянуть следующие.
Определение кортизола в суточной моче позволяет оценить базовую выработку кортизола надпочечниками
Важно помнить, что определение уровня кортизола и АКТГ в крови не позволяют четко определить гормональную функцию надпочечников в связи со значительными колебаниями в течение дня.. Малая дексаметазоновая проба позволяет выявить у пациента даже слабо выраженные признаки синдрома Иценко-Кушинга
При проведении пробы в первый день пациенту утром берется кровь на уровень кортизола. В 24 часа этого же дня пациент принимает таблетку дексаметазона в дозировке 1 мг. Утром следующего дня пациенту берется анализ крови на кортизол. В норме уровень кортизола утром второго дня снижается более чем в 2 раза по сравнению с первым днем. При отсутствии подавления уровня кортизола крови можно сделать вывод о наличии автономной неконтролируемой выработки кортизола.
Малая дексаметазоновая проба позволяет выявить у пациента даже слабо выраженные признаки синдрома Иценко-Кушинга. При проведении пробы в первый день пациенту утром берется кровь на уровень кортизола. В 24 часа этого же дня пациент принимает таблетку дексаметазона в дозировке 1 мг. Утром следующего дня пациенту берется анализ крови на кортизол. В норме уровень кортизола утром второго дня снижается более чем в 2 раза по сравнению с первым днем. При отсутствии подавления уровня кортизола крови можно сделать вывод о наличии автономной неконтролируемой выработки кортизола.
Большая дексаметазоновая проба проводится с целью различения кортизол-продуцирующей опухоли надпочечника (синдрома Иценко-Кушинга) и АКТГ-вырабатывающей опухоли гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга). При большой дексаметазоновой пробе пациент принмает вечером 8 мг дексаметазона. Если у пациента имеется вырабатывающая кортизол аденома надпочечника, уровень кортизола после большой дексаметазоновой пробы не падает. При наличии АКТГ-продуцирующей аденомы гипофиза (болезни Иценко-Кушинга) происходит снижение уровня кортизола крови на 50% и более.
Анализ крови на ренин, альдостерон, хромогранин А, АКТГ, ионы крови, кальцитонин, паратгормон – еще один обязательный компонент обследования.
Клинические проявления адренокортикального рака надпочечников
Клиническая картина отличается разнообразием и связана с избыточной продукцией гормонов. У женщин в результате выработки повышенного уровня мужских половых гормонов развивается вирильный синдром (лат. virilis — мужской, свойственный мужчине), характеризующийся ростом волос на лице, изменением тембра голоса, прекращением менструаций, у мужчин клинически избыток андрогенов, как правило, может не проявляться.
Чрезмерная секреция:
- альдостерона может вызвать повышение артериального давления, мышечную слабость, судороги, частое мочеиспускание, чувство жажды;
- эстрогенов – у мужчин рост ткани молочных желез, снижение или полное отсутствие полового влечения, импотенцию, у женщин – нерегулярные менструации, маточные кровотечения в менопаузе, ожирение.
Кроме того, в случае метастатического процесса могут появляться жалобы со стороны пораженных органов (легкие, печень, кости).
ВНИМАНИЮ ПАЦИЕНТОВ!
В настоящее время в Северо-Западном центре эндокринологии проводится бесплатное оперативное лечение пациентов с новообразованиями надпочечников. Лечение проводится в рамках программы ОМС (обязательного медицинского страхования) или программы СМП (специализированная медицинская помощь).
Пакет необходимых обследований должен в себя включать следующий перечень (в случае отсутствия результатов перечисленных исследований их требуется выполнить в любом случае):
КТ или МРТ брюшной полости, если имеется только заключение УЗИ, то необходимо выполнение КТ брюшной полости без контрастирования с указанием нативной плотности новообразования надпочечника (данный пункт, при необходимости, распечатать и показать врачу КТ перед исследованием).
Должны быть определены следующие лабораторные показатели:
- Альдостерон, ренин, калий крови, в случае приема мочегонных препаратов требуется их предварительная отмена на три недели (анализы сдаются утром с 8 до 9 утра, перед сдачей анализов сидеть 15 мин.), после сдачи этих анализов крови возобновление приема своих прежних препаратов;
- Анализ суточной мочи или крови на общие метанефрины;
- Выполнение пробы с 1 мг Дексаметазона (вечером, в 23 часа прием 2 таб. Дексаметазона, утром следующего дня — с 8 до 9 утра определение уровня кортизола в крови), анализ сдается отдельно от других, в последнюю очередь.
Также необходимо указать сведения о нормальном уровне артериального давления у пациента (рабочее артериальное давление), при повышении давления — указать максимальные цифры артериального давления, как давно происходит повышение и как часто возникают подъёмы артериального давления.
Для проведения перечисленных обследований нет необходимости ложиться в стационар, их можно выполнить по месту жительства или в ближайшей лаборатории.
Пациентам из Санкт-Петербурга желательно до поступления в клинику обратиться для очной консультации (запись по телефону (812) 565-11-12, Приморский филиал центра, адрес: ул. Савушкина, д. 124, к.1, запись по телефону (812) 498-1030, Петроградский филиал центра, адрес: Кронверкский пр., д.31).
Все виды диагностики важны – от осмотра до УЗИ
Диагностический комплекс исследования патологии надпочечников должен включать: клинический осмотр, лабораторные (клинические, биохимические, гормональные), инструментальные и патоморфологические методы обследования. Клинический осмотр и опрос пациентов проводят для выявления признаков, характерных для различных симптомокомплексов надпочечниковой патологии. В лабораторной диагностике для выявления патологии надпочечников наиболее часто определяют уровни адренокортикотропного гормона, кортизола, альдостерона, дегидроэпиандростерона-сульфата (ДЭА-сульфата), активность ренина и ангиотензина плазмы крови, суточную экскрецию адреналина, норадреналина и ванилилминдальной кислоты в моче.
С целью топической диагностики используют с цветным доплеровским сканированием, компьютерную рентгеновскую томографию (), (), в сложных случаях с целью дифференциальной диагностики – ангиографию или селективную флебографию с раздельным забором крови. В ряде случаев для верификации морфологической структуры образований надпочечников проводится аспирационная пункция тонкой иглой под контролем УЗИ или КТ с цитологическим исследованием.
УЗИ почек
Стоимость: 2 700 руб.
Подробнее
Спасительная адреналэктомия
В 2002 году исполнилось 10 лет с момента первого описания в периодической печати Мишелем Гагнером опыта успешных лапароскопических адреналэктомий. За одно десятилетие эта минимально инвазивная хирургическая методика стремительно распространилась по всему миру, развиваясь и совершенствуясь. В настоящее время благодаря своей безопасности и практичности эндоскопическая адреналэктомия прочно вошла в арсенал хирургии надпочечников.
За период — с ноября 1996 года по май 2004 года — мы сделали 152 эндоскопические операции у пациентов с патологией надпочечников. Последние несколько лет мы предпочитаем внебрюшинные («задние») адреналэктомии, которые сложнее в исполнении для хирурга, но значительно легче переносятся пациентом. В этих операциях мы имеем большой опыт. Большинство наших пациентов выписывается из клиники на 3-4 день после операции, а через 2-3 недели ему разрешена полноценная физическая нагрузка, что невозможно при «открытых» операциях. Добавьте к этому отсутствие большого рубца, возможного ослабления в послеоперационном периоде мышц поясничной области и преимущества эндоскопической адреналэктомии станут неоспоримы.
После удаления одного из надпочечников всю нагрузку берет на себя второй. В таком случае пациенту, как правило, требуется пожизненная заместительная гормонотерапия, назначить которую должен врач-эндокринолог. В дальнейшем необходимо раз в полгода проходить контрольное обследование и консультироваться с врачом, который откорректирует терапию в зависимости от результатов анализов и состояния здоровья пациента. Больным, перенесшим адреналэктомию, также необходимо избегать физических и психических нагрузок, не употреблять алкоголь и снотворные лекарства.
Гиперкортизолизм — синдром Кушинга
Это заболевание, вызванное длительным избытком глюкокортикоидов. Клинические проявления всех типов болезни в основном неспецифичны. Они включают усталость, мышечную слабость, боли в спине, изменения личности.
При физикальном обследовании выявляется ожирение центрального типа, гирсутизм. Также встречаются характерные красновато-фиолетовые растяжки. Кроме того, синдром Кушинга часто сопровождается гонадными расстройствами, артериальной гипертензией, отеком, остеопорозом, сахарным диабетом. При лабораторном скрининге синдрома Кушинга чаще всего используются признаки увеличения уровня кортизола в моче в течение 24 часов и ритм плазматического кортизола.
Также проводится тест подавления дексаметазона в низких дозах с уровнями 1 мг дексаметазона и адренокортикотропного гормона (АКТГ). Эти гормональные исследования служат не только для подтверждения диагноза синдрома Кушинга, но также вносят значительный вклад в дифференциацию его отдельных форм. Специально готовиться к обследованию нет необходимости.
Гормоны надпочечников
В настоящее время ученым удалось выделить из коры надпочечников более 40 стероидных соединений. Они оказывают разнообразное влияние на сложные процессы обмена веществ. Наибольшей активностью в этом направлении обладают гормоны гидрокортизон (кортизон), кортикостерон, альдостерон.
- Гидрокортизон участвует в регуляции всех видов обмена веществ в организме. Особенно заметно его воздействие на углеводный и белковый обмен: гидрокортизон способствует накоплению гликогена в печени и мышцах, тормозит синтезирование белка в одних тканях и ускоряет его образование в других. Он влияет также на обмен жиров, угнетает деятельность лимфоидной и соединительной тканей.
- Кортикостерон обладает сходным, но более слабым действием по сравнению с гидрокортизоном. Третий гормон надпочечников — альдостерон — влияет на водно-солевой обмен, регулируя соотношение натриевых и калиевых солей.
- Если альдостерона вырабатывается недостаточно, то из организма начинают выводиться натрий, хлориды и вода, а калий, наоборот, накапливается. Когда секреция этого гормона повышена, в организме задерживается натрий, и усиленно выделяется калий. И в том и в другом случае нарушается водно-солевой обмен, а это может вызвать различные болезненные симптомы.
Кора надпочечников продуцирует также гормоны, действие которых сходно с половыми. Правда, удельный вес их по сравнению с другими стероидами незначителен. Когда в результате различных причин содержание их превышает норму, то могут развиваться симптомы раннего полового созревания или признаки противоположного пола.
В мозговом веществе надпочечников вырабатываются два гормона: адреналин и норадреналин. Они, как и гормоны коркового слоя, обладают большой биологической активностью и влияют на важнейшие жизненные функции.
- Адреналин, например, повышает основной обмен, усиливает сокращения сердечной мышцы, увеличивает частоту пульса, поднимает артериальное давление крови. Он повышает возбудимость коры головного мозга и действует как быстрый пусковой механизм, когда организму необходимо в короткий срок мобилизовать свои резервы.
- Норадреналин по характеру своего действия близок к адреналину и прежде всего, оказывает влияние на деятельность сердечнососудистой системы.
Таким образом, гормоны надпочечников воздействуют на различные процессы, происходящие в организме, регулируют важнейшие жизненные функции. Они помогают нам быстро приспосабливаться к изменениям окружающей среды.
Особенно велика их роль в возникновении так называемого стресс-синдрома — общей защитной реакции организма в ответ на чрезмерное внешнее раздражение (stress — по-английски напряжение). В этот момент у человека значительно повышается устойчивость организма, мобилизуются сложные защитные механизмы, а это помогает преодолеть вредное воздействие неблагоприятных факторов. Сигналы об угрожающей опасности воспринимаются центральной нервной системой, ее особым отделом — гипоталамусом, который координирует в организме деятельность желез внутренней секреции. Он воздействует на гипофиз, стимулируя секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ), а тот, в свою очередь, повышает выработку гормонов корой надпочечников.
Таким образом, за очень короткое время происходит мобилизация многих органов и систем организма, обеспечивающая ему надежную защиту от неблагоприятного воздействия внешней среды.
Компьютерная томография надпочечников
КТ – это наиболее часто используемый метод для диагностики природы образований надпочечников. Связано это, вероятно, не только с возможностями данного метода, но и с относительно МРТ низкой стоимостью исследования и большей оснащенностью лечебно-диагностических учреждений аппаратами КТ, чем МРТ.
Для корректного выполнения КТ надпочечников требуется соблюдение параметров, указанных в табл. 1.
В описании исследования КТ обязательно должны присутствовать следующие характеристики: нативная плотность, размер, контур и структура. Учитывая, что основная цель исследования – это определение природы образования, ключевым показателем из перечисленных четырех является нативная плотность. Стоит отметить, что крайне важна правильная техника определения нативной плотности. Если образование гомогенное, то область интереса (region of interest – ROI) должна занимать около 2/3 образования (рис. 1).
Если образование гетерогенное, то необходимо отдельно провести измерения в местах максимально низкой и высокой плотности.
Раньше считалось, что предикторами злокачественности образования являются его большой размер (более 4 см), нечеткий контур, гетерогенная структура. Однако было показано, что ни размер, ни структура и контур образования в отдельности не обладают достаточной дискриминантной способностью. Так, M.J. Lee и соавт. показали, что при пороговом значении размера образования 3 см специфичность и чувствительность составляют 84 и 79% соответственно в отношении злокачественных образований .
Известно, что большинство аденом (более 70%) имеют высокое внутриклеточное содержание жира, что отражается на КТ низкой нативной плотностью. В то же время метастазы, адренокортикальный рак и феохромоцитома не содержат внутриклеточного жира и их нативная плотность значительно выше. Вопрос заключается в том, при какой плотности мы можем утверждать, что это не злокачественное новообразование, метастаз или феохромоцитома. Если нативная плотность образования составляет 0 Hounsfield Units (HU) или менее, то вероятность того, что это доброкачественная аденома, равна 100% при специфичности 100%, но низкой (47%) чувствительности , которая не может удовлетворить клиницистов. G.W. Boland и соавт. был выполнен метаанализ 10 исследований, по результатам которого было принято, что пороговое значение нативной плотности образования должно составлять 10 HU (специфичность 100%, чувствительность 89%) (рис. 2).
На основании результатов нативной плотности становится понятно, есть ли необходимость в дальнейшем рентгенологическом дообследовании или нет. Так, если нативная плотность образования менее 10 HU, то имеет место доброкачественная аденома надпочечника и в дообследовании с использованием визуализирующих методов нет необходимости. Однако, если плотность образования более 10 HU, это еще не означает, что образование злокачественное, поскольку от 12 до 30% доброкачественных аденом имеют нативную плотность более 10 HU. Но в таких случаях обязательно необходимо исключение феохромоцитомы посредством определения метанефрина и норметанефрина в плазме крови/суточной моче . Таким образом, в случае превышения порогового значения нативной плотности 10 HU для дифференциальной диагностики злокачественных образований надпочечников, феохромоцитомы и аденом с низким содержанием жира необходимо выполнить КТ с контрастным усилением (КУ) либо МРТ.
Компьютерная томография надпочечников с контрастным усилением
Характеристика образований надпочечников с помощью КТ с КУ основана на уникальной физиологической перфузионной особенности аденом. Вне зависимости от содержания внутриклеточного жира для доброкачественных аденом характерно быстрое накопление контраста и быстрое его вымывание. Злокачественные образования и феохромоцитома так же быстро накапливают контраст, но значительно медленнее его вымывают. Различие между аденомами и злокачественными образованиями в вымывании контраста является хорошим и надежным параметром .
Для расчета вымывания контраста должен быть соблюден следующий протокол контрастирования надпочечников , который включает в себя четыре этапа:
I)измерение нативной плотности образования;
II)введение контраста;
Роль диагностических мер в выявлении патологий надпочечников
Методы визуализации играют важную роль в диагностике патологических процессов надпочечников. Чаще всего используются УЗИ, КТ, МРТ, при этом КТ — наиболее рекомендуемое обследование в наших условиях. Для оптимизации диагностических и терапевтических процедур необходимо сотрудничество между рентгенодиагностикой, урологией.
Ангиография при патологии надпочечников обычно не выполняется
Она служит для определения характера сосудистого снабжения опухолей, что важно для назначения хирургического лечения. Селективная ангиография противопоказана при подозрении на феохромоцитому
Интервенционные методы включают катетеризацию надпочечниковых вен с отдельными отборами. Они состоят из катетеризации левой и правой надпочечниковых вен с отбором уровней кортизола и альдостерона, сравнением с более низкими концентрациями с полой вене перед надпочечными венами. Это очень сложный метод из-за узкого просвета надпочечниковых вен и относительно частой переменной длины правой надпочечниковой вены.
Заключение
В последнее время визуализирующие методы диагностики все чаще используются в клинической практике. В связи с этим можно ожидать, что выявляемость инциденталом различных органов, и в частности надпочечников, значительно вырастет.
Поскольку ведение пациентов со “случайно выявленными находками” полностью зависит от природы образования (установить которую возможно только с помощью методов визуализации), становится понятно, что рентгенолог играет ключевую роль в постановке диагноза.
На сегодняшний день ведущими специализированными медицинскими сообществами (Radiologic Society of North America, American College of Radiology) уже разработаны протоколы исследования надпочечников, которые с вероятностью более 90% позволяют принципиально разграничить доброкачественные и злокачественные образования. Остается пока неизвестным, какой метод (МРТ ил КТ) более предпочтителен. На взгляд авторов, вне зависимости от метода визуализации, которому отдается предпочтение, принципиальное значение имеет опыт работы рентгенолога в дифференциальной диагностике образований надпочечников, его профессиональные навыки, а также тесное сотрудничество с эндокринологами.
