«экулизумаб и лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии маркиафавы микели»

Препараты от тахикардии при нормальном давлении

При нормальном давлении пульс учащается в зависимости от внешних обстоятельств. Пациент может быть болен, и тахикардию вызовет высокая температура. При воспалениях и сильных болях также характерно учащённое сердцебиение. Поэтому препараты должны подразумевать седативное действие. 

• Бисопролол — нормализует частоту сердечных сокращений, повышает жизненный тонус, не вызывает понижения давления и чувства усталости.
• Верапамил — нормализует сердечный ритм, его можно принимать даже беременным на последних сроках, если угроза повышенного сердечного пульса представляет угрозу для жизни малыша.
• Трикардин — сердечные капли на основе пустырника, пустырника и валерианы. Содержит природные вещества, снимающие причины учащённого сердцебиения при повышенных физических нагрузках и неврозах.

Препараты для лечения тахикардии сердца

В зависимости от различных факторов, препараты для лечения тахикардии делятся на группы. 

В зависимости от типа тахикардии:

• для синусового типа;
• для пароксизмального типа;
• для желудочковой:
• для наджелудочковой тахикардии;
• для фибрилляции желудочков.

В зависимости от артериального давления у пациента:

• при пониженном давлении;
• при нормальном давлении;
• при повышенном давлении.

В зависимости от типа лекарств:

• на натуральной основе;
• на синтетической основе;
• с дополнительным эффектом лечения аритмии.

По способу воздействия:

• сердечные гликозиды (ослабляют сократительную способность миокарда);
• ингибиторы (борются с сердечной недостаточностью);
• тиреостатики (применяются при заболевании щитовидной железы);
• омега- и бета-адреноблокаторы (блокируют проводимость ионов калия, уменьшая выработку АТФ энергии).

Лечение железодефицитной анемии

В первую очередь выявляются причины дефицита железа. Некоторые врачи рекомендуют скорректировать рацион, не назначая лекарств. Действительно железо хорошо усваивается из телятины, печени, почек. Однако, при наличии железодефицитной анемии диетической коррекции недостаточно и необходима терапия препаратами железа.

Оральные добавки железа не следует принимать с кофе, чаем, молоком или другими жидкостями, ухудшающими абсорбцию (всасывание). Также следует оценить взаимодействие пищи и уже принимаемых лекарств с препаратом железа.

Ухудшают усвоение железа пища, насыщенная дубильными веществами (чай) или фитатами (отруби, злаки), и препараты, повышающие pH желудочного сока (ингибиторы протонной помпы, блокаторы гистамина H1).

Препараты железа для перорального применения также не назначают в сочетании с антибиотиками (хинолонами, доксициклином, тетрациклинами, хорамфениколом или пеницилламином), поскольку они ингибируют усвоение солей железа.

Продукты, содержащие железо

Желудочно-кишечное всасывание элементарного железа лучше происходит при воздействии кислой желудочной среды, обеспечиваемой использованием аскорбиновой кислоты (витамина С). Всасывание железа активнее перед едой, но это условие связано с повышенным риском раздражения слизистой оболочки желудка и возможной тошноты.

Пероральная терапия – это лечение первой линии при железодефицитной анемии. При выборе лекарства следует учитывать следующие критерии:

• Количество действующего вещества должно зависеть от тяжести анемии;
• Лечение должно быть полным: часто у больного присутствует не только нехватка железа, но и кроветворных витаминов – тогда необходима политерапия;
• Необходимо прогнозировать естественное течение железодефицитной анемии: при кроветворении может возникнуть дефицит фолиевой кислоты и других витаминов группы B (B6, B12), поэтому следует рассмотреть комбинацию элементов;
• Железо в препарате должно легко выделяться с кислотами желудка или в среде двенадцатиперстной кишки. Лучше всего усваиваются организмом препараты двухвалентного железа, принимаемые в сочетании с витамином С;
• Препарат должен быть удобным в применении (сочетание необходимых действующих веществ), с редкими побочными эффектами.

Младенцы с повышенным риском развития этой анемии:

• Дети, живущие в бедных семьях;
• Недоношенные дети или младенцы с низкой массой тела, питавшиеся коровьим молоком.

Важно поощрять грудное вскармливание и давать женщинам железосодержащие препараты. Добавки железа также рекомендуются для здоровых младенцев и беременных женщин, поскольку недавние клинические испытания показали, что регулярное использование добавок железа будущими матерями привело к значительному снижению количества новорожденных с массой тела менее 2,5 кг

Колледж пищевых продуктов и питания США опубликовал рекомендации по использованию железа. В них говорится о следующих нормах:

• здоровому подростку необходимо 8 мг железа в день;
• женщинам – 18 мг во время менструации;
• вегетарианцам – 16 мг;
• донорам крови – 20 мг. 

Пероральная терапия железом успешна, если гемоглобин повышается на 10 мг/л за 2–3 недели. Пациенты должны знать, что терапия для восстановления запасов железа, даже если гемоглобин уже в норме, может занять до четырех месяцев.

Передозировка пероральных препаратов может вызвать побочные эффекты:

• рвоту;
• диарею;
• запор;
• тошноту;
• потемнение стула.

Высокие дозы также могут вызывать артрит, сексуальную дисфункцию (аменорея, ранняя менопауза, снижение либидо, импотенция), респираторный дистресс и, в исключительных случаях, гибель.

Общее описание

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) — это приобретенное заболевание, проявляющееся постоянной гемолитической анемией, приступообразной либо постоянной гемоглобинурией, внутрисосудистым гемолизом. Редкость этой разновидности гемолитической анемии характеризует тот факт, что ПНГ страдает 1 человек из полумиллиона, в основном, это люди молодого возраста. Причины заболевания на настоящий момент времени достоверно неизвестны. Предполагается, что оно возникает из-за возникновения анормального клона эритроцитов, склонных к внутрисосудистому гемолизу. В свою очередь, неполноценность эритроцитов является следствием структурных и биохимических дефектов их мембраны. Известно, что в дефектной мембране активируется перекисное окисление липидов, что способствует скорейшему лизису эритроцитов, кроме этого, в патологический процесс вовлекаются анормальные клоны гранулоцитов и тромбоцитов. Главная же роль в происхождении тромботических осложнений ПНГ принадлежит интрасосудистой деструкции эритроцитов и инициация свертывания крови факторами, высвобождающимися при этом. ПНГ, как правило, начинается постепенно, и протекает хронически с периодическими кризами. Кризы провоцируют вирусные инфекции, оперативные вмешательства, психоэмоциональные стрессы, месячные, применение ряда лекарственных препаратов и пищевых продуктов.

Патофизиология

Белок CD55 / структура фактора ускорения распада

Белок CD59 / структура протектина

У всех клеток есть белки, прикрепленные к их мембранам, часто служащие средством связи или передачи сигналов между клеткой и окружающей средой. Эти сигнальные белки физически прикреплены к клеточной мембране различными способами, обычно заякорены гликолипиды Такие как гликозилфосфатидилинозиты (GPI). ПНГ возникает в результате нарушения сборки этих гликолипидно-белковых структур на поверхности клеток крови.

Наиболее частым дефектным ферментом ПНГ является фосфатидилинозитолгликан А (PIGA), один из нескольких ферментов, необходимых для производства GPI. Ген, кодирующий PIGA, расположен на Х хромосома, что означает, что только одна активная копия гена PIGA присутствует в каждой клетке (изначально у самок две копии, но одна заглушается через X-инактивация ). Мутация в гене PIGA может привести к отсутствию якорей GPI, экспрессируемых на клеточной мембране. Когда эта мутация происходит в гемопоэтические стволовые клетки в костном мозге все клетки, которые он производит, также имеют дефект.

Некоторые из белков, которые прикрепляются к GPI на клеточной мембране, используются для защиты клетки от разрушения система комплемента, и без этих якорей клетки легче становятся мишенями для белков комплемента. Хотя эритроциты, лейкоциты и тромбоциты нацелены на комплемент, эритроциты особенно уязвимы для лизиса.[нужна цитата ] Система дополнений является частью врожденная иммунная система и имеет множество функций, от уничтожения вторгающихся микроорганизмов путем опсонизация направить дестабилизацию комплекс мембранной атаки. Основными белками, защищающими клетки крови от разрушения, являются: фактор ускорения распада (DAF / CD55), что нарушает образование C3-конвертаза, и Protein (CD59 / MIRL / MAC-IP), который связывает комплекс мембранной атаки и предотвращает C9 от привязки к ячейке.

Симптомы спазм пищевода, эректильная дисфункция и боль в животе объясняются тем, что гемоглобин высвобождается во время гемолиза, связывается с циркулирующими оксид азота, вещество, необходимое для расслабления гладкая мышца. Эта теория подтверждается тем фактом, что эти симптомы улучшаются при приеме нитратов или силденафил (Виагра), которая улучшает действие оксида азота на мышечные клетки. Есть подозрение, что хронический гемолиз, вызывающий хроническое истощение оксида азота, может привести к развитию легочная гипертония (повышенное давление в кровеносных сосудах, снабжающих легкие), что, в свою очередь, создает нагрузку на сердце и причины сердечная недостаточность.

Исторически роль сна и ночи в этом заболевании («ночной» компонент названия) приписывалась закислению крови ночью из-за относительного гиповентиляция и накопление углекислого газа в крови во время сна. Эта гипотеза была подвергнута сомнению исследователями, которые отмечают, что не у всех людей с ПНГ наблюдается повышенный гемолиз во время сна, поэтому неясно, насколько важную роль сон на самом деле играет в этом заболевании.

Филиалы и отделения Центра, в которых лечат миелодиспластические синдромы

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.

Отдел лекарственного лечения злокачественных новообразований МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Заведующая отделом, д.м.н. ФАЛАЛЕЕВА Наталья Александровна

8 (484) 399 – 31-30, г. Обнинск, Калужской области

Отдел лекарственного лечения опухолей МНИОИ имени П.А. Герцена –филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Заведующий отделом, д.м.н. ФЕДЕНКО Александр Александрович

8 (494) 150 11 22

Диагностика

Анализы крови в ПНГ показывают изменения, соответствующие внутрисосудистому гемолитическая анемия: низкий гемоглобин, поднятый лактатдегидрогеназа, повышенный билирубин (продукт распада гемоглобина) и снижение уровня гаптоглобин; там можно поднять ретикулоциты (незрелые эритроциты, выделяемые Костный мозг для замены разрушенных ячеек), если нет недостаток железа настоящее время. В прямой антиглобулиновый тест (DAT, или прямой тест Кумбса) отрицательный, поскольку гемолиз ПНГ не вызвано антитела. Если ПНГ возникает на фоне известной (или предполагаемой) апластической анемии, лейкоцит подсчитывает и уменьшился тромбоцит здесь можно увидеть подсчеты. В этом случае анемия может быть вызвана недостаточным производством эритроцитов в дополнение к гемолизу.

Исторически для скрининга использовался тест на лизис сахарозы, в котором эритроциты пациента помещаются в раствор с низкой ионной силой и наблюдаются на предмет гемолиза. Если это было положительно, Кислотный гемолиз Хэма (в честь доктора Томаса Хэма, описавшего этот тест в 1937 году). Тест Хэма включает помещение красных кровяных телец в мягкую кислоту; положительный результат (повышенная ломкость эритроцитов) указывает на ПНГ или врожденную дизеритропоэтическую анемию. Сейчас это устаревший тест для диагностики ПНГ из-за его низкой чувствительности и специфичности.

Сегодня золотой стандарт проточной цитометрии за CD55 и CD59 на белый и красные кровяные тельца. На основании уровней этих клеточных белков эритроциты можно классифицировать как клетки ПНГ типа I, II или III. Клетки типа I имеют нормальные уровни CD55 и CD59; тип II имеют пониженный уровень; и типа III отсутствуют уровни. В меченный флуоресцеином проаэролизин Тест (FLAER) все чаще используется для диагностики ПНГ. FLAER избирательно связывается с якорем гликофосфатидилинозитола и более точно демонстрирует дефицит, чем просто CD59 или CD55.

Классификация

ПНГ классифицируется по контексту, в котором он диагностируется:

• Классический ПНГ. Доказательства ПНГ при отсутствии другого заболевания костного мозга.
• ПНГ на фоне другого уточненного заболевания костного мозга такие как апластическая анемия и миелодиспластический синдром (МДС).
• Субклиническая ПНГ. Нарушения ПНГ при проточной цитометрии без признаков гемолиза.

Что такое Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркьяфавы-Микели) —

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркьяфавы-Микели, болезнь Штрюбинга-Маркиафавы) — приобретенная гемолитическая анемия, связанная с внутрисосудистым разрушением дефектных эритроцитов.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия — редко встречающееся приобретенное заболевание, вызванное нарушением эритроцитарной мембраны и характеризующееся хронической гемолитической анемией, перемежающейся или постоянной гемоглобинурией и гемосидеринурией, явлениями, тромбоза и гипоплазией костного мозга. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия относится к числу редких форм гемолитической анемии. На 500 000 здоровых лиц встречается 1 случай этого заболевания. Это заболевание обычно впервые диагностируется у лиц в возрастной группе 20-40 лет, но может встречаться и у пожилых.

Иммуноцитологический диагноз

Тест Хэма-Дейси основан на закислении сыворотки и исторически был одним из первых тестов для диагностики заболевания.

Хотя связанные молекулы GPI могут быть изучены в клеточных экстрактах радиоиммунологическими методами или с помощью ELISA, наиболее мощным инструментом является иммуноцитологическое исследование с помощью проточной цитометрии . Этот метод позволяет быстро анализировать различные популяции лейкоцитов в цельной крови

Полученные результаты могут быть выражены как процент отрицательных клеток (относительная важность клона) и / или как средняя интенсивность флуоресценции (произвольная единица в логарифмической шкале). Этот последний способ полезен, с одной стороны, для изучения определенных молекул, таких как CD16 или CD58 , физиологическая экспрессия которых низка, с другой стороны, для демонстрации популяций, называемых «промежуточными соединениями» или PNH II (популяция клеток, экспрессирующая при их поверхность — низкий уровень, но не нулевой уровень данной молекулы GPI)

Чувствительность проточной цитометрии в диагностике дефицита молекул GPI позволяет обнаруживать клоны (аномальные популяции), важность которых не превышает нескольких процентов. На практике для большинства изученных молекул дефицит можно считать значительным, если процент отрицательных клеток превышает 5%.

Все авторы согласны с тем, что проточная цитометрия — более чувствительный и специфический метод, чем обычные тесты. С другой стороны, если при диагностике форм de novo результаты обычных тестов в подавляющем большинстве случаев полностью согласуются с результатами проточной цитометрии.

Исторический

Это конец XIX — го  века , что Галл Strübing затем описывает случай больных с гемоглобинурией периодически сопровождающейся внутрисосудистым гемолизом. Маркиафава и Назари в 1911 году, затем Микели в 1931 году устанавливают классическую клиническую картину болезни.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ), или болезнь Маркиафавы и Микели, сегодня считается заболеванием гемопоэтических стволовых клеток . С начала 1980-х годов прогресс в проточной цитометрии, а в последнее время и в молекулярной биологии привел к реальному прогрессу в изучении физиопатологии этого редкого заболевания.

С первых описаний болезни на рубеже веков аномальная чувствительность красных кровяных телец к литическому действию комплемента (белков иммунной системы) считалась причиной возникновения болезни.

В начале 1980-х несколько команд продемонстрировали, что 2 белка, роль которых заключается в подавлении действия комплемента, не экспрессируются на поверхности эритроцитов у пациентов с ПНГ. Эти 2 молекулы представляют собой DAF ( фактор ускорения распада ) или CD55 и MIRL ( мембранный ингибитор реактивного лизиса ) или CD59.

В результате этой работы, показывающей дефект в экспрессии CD55 и CD59, в клетках пациентов, страдающих ПНГ, были идентифицированы другие молекулярные дефициты. Все эти молекулы имеют общий структурный элемент: они прикреплены к мембране с помощью якоря гликозил-фосфатидилинозитола (GPI).

Несмотря на то, что белки, которые физиологически экспрессируются на мембране клеток крови, обычно синтезируются, они, следовательно, не экспрессируются в PNH из-за отсутствия синтеза их системы якорения GPI.

В последнее время фундаментальный шаг в понимании болезни был достигнут благодаря группе D г Kinoshita , который показал , что НПГ была связана с нарушениями в гене под названием PIG-А. Ген PIG-A расположен на Х-хромосоме.

Эти фундаментальные открытия проложили путь к молекулярным исследованиям ПНГ. Несколько групп показали, что на сегодняшний день молекулярные изменения в гене PIG-A обнаруживаются у всех пациентов с ПНГ.

Но, что важно, обнаруженные на сегодняшний день мутации расположены по всему гену. Следовательно, в PIG-A нет «горячей точки» мутации

Таким образом, несмотря на то, что такие исследования необходимы для расширения наших знаний на фундаментальном уровне, на сегодняшний день кажется иллюзорным верить в развитие молекулярной диагностики в клинической практике.

Вся работа, проводимая в течение многих лет в отношении этого заболевания, привела Ротоли и Луццатто к предложению модели, в которой популяция GPI-медуллярных клеток (из одной или нескольких стволовых клеток) имеет внутреннее преимущество в росте (или выживании) перед лицом механизм агрессии, ответственный за апластическую анемию

Диагностика

• Анализ крови: анемия (нормохромная, в дальнейшем, гипохромная), умеренная лейкоцито- и тромбоцитопения, уровень сывороточного железа значительно снижен.
• Исследование мочи: ее окрашивание в черный цвет, гемоглобинурия, гемосидеринурия, протеинурия. Бензидиновая проба Грегерсена с мочой положительная.
• Специфичный тест Хэма позитивный.
• Специфичная проба Гартмана позитивная.
• Пунктат костного мозга: гиперплазия красного кроветворного ростка, но при тяжелом течении может наблюдаться и гипоплазия костного мозга, увеличение количества жировой ткани в костном мозге.

Дифференциальная диагностика

В силу того, что цитопения может возникать при широком спектре заболеваний, необходимо исключить остальные возможные причины. В первую очередь это онкологические заболевания, включая гематологические, особенно с метастазированием в костный мозг

Особое внимание следует уделять уже выявленным и леченным ранее опухолям, так как угнетение костного мозга может быть следствием проведённых ранее химиотерапии, лучевой терапии и трансплантации костного мозга. Далее, в силу частой манифестации миелодиспластического синдрома аутоиммунными процессами необходимо исключить собственно аутоиммунные заболевания (например, системную красную волчанку, аутоиммунный тиреоидит, аутоиммунные гемолитические анемии)

Следующей важной причиной развития угнетения костного мозга могут быть хронические инфекционные заболевания — туберкулёз, малярия, гепатиты В и С, ВИЧ, носительство вируса Эпштейна—Барр. Немаловажно также исключить ряд других заболеваний, связанных с нарушением гемопоэза — В12/фолатдефицитные анемии, врождённую дизэритропоэтическую анемию, пароксизмальную ночную гемоглобинурию, анемию Фанкони (у молодых пациентов)

Наконец, необходимо помнить, что ряд вредных факторов, которые не только могут предрасполагать к развитию миелодиспластического синдрома, но и сами по себе вызывать снижение показателей крови, как-то: отравление бензином, свинцом и другими тяжёлыми металлами; дефицит меди и/или избыточном поступлении цинка с пищей.

Важно помнить, что при отсутствии таких достоверных критериев, таких, как наличие достаточного количества бластных клеток и характерных аномалий кариотипа, диагноз миелодисплатического синдрома является диагнозом исключения, который требует не только динамического исследования костного мозга, но и тщательного исключения всех остальных причин развившейся симптоматики

1.Общие сведения

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) была впервые описана в 1928 году двумя исследователями (независимо друг от друга), в честь которых и получила современное название «болезнь Маркиафавы-Микели»

Сегодня многие авторы обращают внимание на то, что исторически устоявшийся и часто употребляемый диагноз «пароксизмальная ночная гемоглобинурия» является, по сути, неудачным, так как в клинической картине этого заболевания отсутствует судорожный (пароксизмальный) компонент, а гемоглобинурия (присутствие гемоглобина в составе мочи) не входит в число обязательных, облигатных симптомов. В Международной классификации болезней болезнь Маркиафавы-Микели определена как приобретенная гемолитическая анемия, – гемолитическая означает «приводящая к растворению, распаду крови», т.е

к разрушению эритроцитов.

В сравнении с другими формами анемий болезнь Маркиафавы-Микели является очень редкой; согласно современным оценкам, заболеваемость составляет примерно 2 случая на миллион населения в год. От пола заболеваемость не зависит.

Считается, что наиболее вероятный возраст манифестации лежит в пределах 20-40 лет, т.е. среди заболевающих преобладают наиболее активные и трудоспособные члены социума.

Железо в крови: общая информация

Все неорганические вещества в организме человека подразделяют на макро- и микроэлементы. К первым относятся кальций, натрий, калий и магний. Приставка «макро» говорит о сравнительно большом содержании этих элементов в организме.

Важно!

Железо не образуется в организме и поступает только с пищей. Больше всего железа содержится в красном мясе, грибах, какао, бобовых, некоторых овощах и фруктах.

Железо относится к микроэлементам. Но несмотря на небольшое его количество, этот элемент играет важнейшую роль в поддержании жизнедеятельности организма. Нехватка или переизбыток железа отрицательно сказываются на состоянии здоровья, что выражается целым рядом симптомов и заболеваний.

К основным функциям железа относятся:

• Транспорт кислорода. Железо — составная часть пигмента гемоглобина, входящего в состав красных кровяных телец (эритроцитов)1. Благодаря железу гемоглобин способен переносить кислород из альвеол легких к остальным органам и тканям.
• Кроветворение. В костном мозге железо принимает участие в гемопоэзе — образовании клеток крови, в частности, эритроцитов.
• Детоксикация организма. Железо входит в состав ряда печеночных ферментов, принимающих участие в разрушении токсических веществ.
• Иммунитет. От уровня железа зависит и уровень лейкоцитов, а также их активность.
• Деление клетки. Железо входит в состав ферментов, принимающих участие в синтезе ДНК — процесса, необходимого для нормального деления клетки.
• Синтез гормонов. С участием железа происходит синтез гормонов щитовидной железы.

Железо, содержащееся в организме человека, бывает нескольких видов:

• Функциональное. Это железо, которое непосредственно задействовано во многих жизненных процессах. Например, железо, содержащееся в гемоглобине, обеспечивает транспорт кислорода от легких и до каждой клетки. Кроме того, этот микроэлемент содержится в миоглобине и некоторых жизненно важных ферментах.
• Транспортное. Это железо, которое циркулирует в крови. Отметим, что свободного железа в крови нет (поскольку оно токсично для тканей). Переносится железо в комплексе с белками-переносчиками. Это трансферрин, лактоферрин и мобилферрин1.
• Депонированное. В организме человека также имеются некоторые запасы железа. Главным образом, железо запасается в печени и селезенке в виде ферритина. Это сложный водорастворимый белковый комплекс. В меньшей степени железо откладывается в виде другого белка — гемосидерина, который образуется при разрушении гемоглобина.
• Свободное. В такой форме железо встречается внутри клеток. Из-за своей токсичности свободное железо перемещается внутри клетки не самостоятельно, а с помощью белка мобилферрина.

Около 75% всего железа в организме человека является гемовым. Оно содержится в гемоглобине, миоглобине и некоторых ферментах. Остальное, негемовое железо заключено в транспортные и депонированные белки.

Функции железа в организме и признаки его дефицита. Изображение: МедПортал.

Оценка эффекта проведённого лечения

Значительное многообразие клинических проявлений различных заболеваний, объединённых в понятие «миелодиспластический синдром», затрудняет выработку общей шкалы, согласно которой возможно проводить оценку эффективности лечения. На данный момент применяется классификация IWG (International Working Group), которая включает следующие варианты:

• Полная ремиссия — в костном мозге выявляется не более 5% или 30×10 9 /л бластных клеток, в периферической крови уровень гемоглобина составляет более 110 г/л, число нейтрофилов 1,0×10 9 /л и более, бластные клетки не определяются,
• Частичная ремиссия — в костном мозге количество бластных клеток составляет более 5%, но снизилось на 50% и более от исходного значения, показатели периферической крови аналогичны критериям полной ремиссии,
• Костно-мозговая ремиссия — в костном мозге количество бластных клеток составляет более 5%, но снизилось на 50% и более от исходного значения,
• Стабилизация — отсутствие признаков частичной ремиссии и признаков прогрессирования заболевания в течение 8 недель,
• Цитогенетическая ремиссия — выделяют полную ремиссию, обязательным условием для которой является исчезновение исходных аномалий кариотипа и отсутствие вновь появившихся. Уменьшение количества клеток с хромосомными нарушениями на 50% и более расценивается как частичная цитогенетическая ремиссия.

Отдельно выделяют состояние, именуемое гематологическим улучшением. Для его установления необходимо, чтобы следующие критерии были выполнены и сохранялись не менее 8 недель:

• Эритроидный ответ. Исходно уровень гемоглобина составлял менее 110 г\л; при наличии ответа гемоглобин повышается на 15 единиц и более, снижается
  необходимость в переливания эритроцитарной массы.
• Нейтрофильный ответ. Исходное количество нейтрофилов составляет менее 1,0×10 9 /л. Наблюдается увеличение числа нейтрофилов более, чем на 100% от исходных значений, а абсолютное их число составляет более 0,5×10 9 /л.
• Тромбоцитарный ответ. Исходное количество тромбоцитов составляет менее 100×10 9 /л. Абсолютное число тромбоцитов должно увеличиться до 30×10 9 /л и более или же в случае, если исходный уровень тромбоцитов составлял менее 20, увеличиться до 20×10 9 /л и минимум вдвое.

Прогрессирование заболевания также устанавливается согласно определённым критериям:

• снижение количества гранулоцитов или тромбоцитов минимум на 50% от максимального значения за всё время течения заболевания,
• снижение уровня гемоглобина на 20 г\л и более,
• увеличение бластных клеток на 50% и более,
• появление зависимости от переливания клеток,
• усугубление цитопении при стабильных показателях бластных клеток.

Трансформация в острый миелоидный лейкоз констатируется при обнаружении в пунктате костного мозга или периферической крови более 20 % бластных клеток.

Диагностика пароксизмального позиционного головокружения

Для того, чтобы поставить клинический диагноз – доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение необходимо проведение целого комплекса диагностических исследований, который выстраивается в несколько этапов. Первым делом специалист собирает данные о заболевании обратившегося на консультацию пациента. Далее врач проводит осмотр и определяет функциональную активность слухового анализатора, после чего пациент направляется на прохождение комплекса инструментальных и лабораторных диагностических методов. Пациенту проводится:

• Магнитно-резонансная или компьютерная томография с целью визуализации структур внутреннего уха и исключения онкологического компонента в патологии.
• Использование стабилометрической платформы с целью фиксации и анализа показаний способности исследуемого менять позу собственного тела.
• Проба позиционного головокружения Дикса-Холпайка. Для проведения этой пробы больной принимает специальное положение сидя с повёрнутой головой на 45 градусов, смотрящую в сторону врача. В тот момент исследуемого пациента быстро укладывают на спину с запрокидыванием головы назад, при этом поворот головы на 45 градусов сохраняется. Проба считается положительной, в случае если у исследуемого пациента возникает нистагм глазных яблок и приступ сильного головокружения.

Дифференциальная диагностика

Важно правильно дифференцировать данный вид головокружения от остальных, так ка практически всегда пациенты, не зная всей специфики развития неврологической патологии, предъявляют жалобы на банальное плохое самочувствие или дурноту, хотя причины кроются совсем в другом.  Только дополнительные диагностические исследования позволяют отличить доброкачественное позиционного пароксизмальное головокружение от других патологических видов. Для дифференциальной диагностики важное значение имеют следующие данные:

Для дифференциальной диагностики важное значение имеют следующие данные:

1. Неожиданность появления приступа головокружения, в отличие от систематического постоянно существующего чувства нарушенного баланса у больного человека;
2. Ярко выраженный вегетативный компонент заболевания, который проявляется активным потоотделением, побледнением кожного покрова и учащённым сердцебиением;
3. В отсутствии приступа человек вовсе не испытывает никаких патологических ощущений, т.е. чувствует себя абсолютно здоровым.

Примерно в половине случаев доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение сопровождается дополнительными симптомами со стороны поражённого внутреннего уха. 

Лечение синусовой тахикардии

Для синусовой тахикардии сердца характерны следующие проявления:

• пульс в состоянии покоя превышает 90 ударов в минуту;
• дискомфорт в области сердца;
• чувство усталости и измождённости;
• ВСД (признаки дистонии — слабость, рассеянность, нервозность, потливость и тремор рук, озноб в жару и т.д.).

Характерная особенность синусовой тахикардии — относительно здоровое сердце пациента. Редко могут встречаться такие заболевания, как аритмия и гипертония, но основная причина синусовой формы тахикардии — это разбалансировка связи пучка сердечных мышц с вегетативной нервной системой. Возникает подобная патология на фоне стресса, невроза и депрессии. Состояние типично для подростков и женщин с выраженной вегето-сосудистой дистонией (ВСД). 

Тахикардия синусового типа не наступает внезапно, но продолжается длительное время, изматывая больного и вызывая чувство страха за своё здоровье. Обычно является спутником невроза и депрессии. 

При лечении синусовой тахикардии помогают препараты бета-адреноблокаторы. Они препятствуют воздействию гормона норадреналина, который провоцирует учащённость и интенсивность сердечных сокращений, уменьшая тем самым потребность миокарда в кислороде. Лечение тахикардии сердца подразумевает следующие препараты: 

• Анаприлин — аптечный препарат с активно действующим компонентом пропранололом. Он уменьшает амплитуду сердечных сокращений. Миокард меньше сокращается, поэтому уменьшается потребность в кислороде. Применяется 3-4 раза в сутки. Препарат кладётся под язык за 15 минут до еды, начинает действовать через 5 минут. Наибольшая активность наступает спустя 1,5 часа. 
• Атенолол или бетакард, имеет в составе компонент атенолол, являющийся избирательным адреноблокатором. Угнетает возбудимость сердечной мышцы, стабилизирует ритм сердца, уменьшает амплитуду сердечных сокращений. Помогает восстанавливать сердечный ритм, успокаивает нервную систему. Принимается по 1-2 таблетки 3 раза в день перед едой с небольшим количеством воды. 
• Верапамил — блокатор кальциевых каналов, снижает тонус периферических артерий. Блокирует поступление в клетку кальция, который трансформирует энергию АТФ в механическую энергию. Миокард меньше сокращается и требует меньшее количество кислорода. Применяется при приступе тахикардии по 2-3 таблетки, в профилактических целях – по 1 таблетке 3 раза в день.
• Аритмил содержит амиодарон, альфа- и бета-адреноблокатор. Снимает тонус коронарных сосудов, успокаивает парасимпатическую нервную систему. Вызывает замедление сердечного ритма, снижает артериальное давление за счёт уменьшения сосудистого тонуса.
• Обзидан — неизбирательный бета-адреноблокатор. Снимает напряжение при стенокардии, уменьшает давление, снижает сократимость миокарда, понижает частоту сердечного ритма.

Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Лечение ПНГ является симптоматическим и состоит, главным образом, из заместительных гемотрансфузий, объем и частота которых зависят от «отклика» на данные мероприятия. В лечении ПНГ используют метандростенолон в дозе 30-50 мг/сут не менее 2-3 месяцев. Борьба с гипоплазией костного мозга осуществляется путем в/в применения антитимоцитарного иммуноглобулина в дозе 150 мг/сут., в течение от 4 до 10 суток. Рекомендован прием препаратов железа per os в небольших дозировках. Иногда хороший эффект дают кортикостероиды в высоких дозировках. Гипоплазия костного мозга с развитием тромботических осложнений являются показаниями для его трансплантации. Описаны единичные случаи выздоровления от ПНГ, в ряде случаев продолжительность благоприятного течения заболевания составляет несколько десятков лет.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• Метандростенолон (анаболический стероид). Режим дозирования: принимается внутрь в дозе 30-50 мг/сут. Курс терапии 2-3 месяца.
• Иммуноглобулин антитимоцитарный (АТГ-Фрезениус С) — иммунодепрессивный препарат. Режим дозирования: вводят в/в в дозе 150 мг/сут. Курс терапии от 4 до 10 суток.
• Ферроплекс (комбинированный препарат железа). Режим дозирования: применяют per os не разжевывая, за 30 мин. до еды, в дозе 100-200 мг/сут., запивая достаточным количеством жидкости. После нормализации показателей гемоглобина лечение проводится в течение 1-3 месяцев до полного насыщения депо железа в организме.