Мышцы плечевого пояса: строение и функции

Суставная капсула и связки

Суставная капсула и связки плече-лопаточного сустава обеспечивают пассивное удержание головки плечевой кости в контакте с суставной впадиной лопатки.

Капсула плече-лопаточного сустава

Латерально капсула плече-лопаточного сустава крепится к анатомической шейке плечевой кости.
Медиально капсула крепится к суставной впадине и суставной губе.
Когда рука находится в положении покоя, нижняя и передняя части капсулы расслаблены, в то время как верхняя часть туго натянута.
Передняя часть капсулы укреплена верхней, средней и нижней плече-лопаточными (суставно-плечевыми) связками, которые образуют Z-образный узор на капсуле (в некоторых источниках это называется суставно-губный периартикулярный фиброзный комплекс).
Мышцы вращательной манжеты усиливают суставную капсулу сверху, сзади и спереди.
Без связок и окружающей мускулатуры суставная капсула обеспечивает незначительную поддержку плече-лопаточного сустава.
Согласно некоторым источникам, общая прочность капсулы имеет обратную зависимость от возраста пациента: чем старше человек, тем слабее суставная капсула.

Связки плече-лопаточного сустава

Связки плече-лопаточного сустава
Связи плече-лопаточного сустава (вид спереди)

Верхняя суставно-плечевая связка

ограничивает наружную ротацию и нижнюю трансляцию головки плечевой кости;
начинается от суставной впадины и прикрепляется к анатомической шейке вблизи малого бугорка.

Средняя суставно-плечевая связка

ограничивает наружную ротацию и переднюю трансляцию головки плечевой кости;
начинается от суставной впадины и, сливаясь с сухожилием подлопаточной мышцы, прикрепляется на 2 см медиальнее малого бугорка.

Нижняя суставно-плечевая связка

ограничивает наружную ротацию, а также трансляцию головки плечевой кости кпереди и вверх (передняя порция);
ограничивает внутреннюю ротацию и переднюю трансляцию (задняя порция);
начинается от суставной впадины и прикрепляется к плечевой кости сразу за малым бугорком.

Клювовидно-плечевая связка

начинается от клювовидного отростка лопатки и прикрепляется к большому бугорку плечевой кости, может сливаться с верхней частью капсулы и сухожилием надостной мышцы; — делится на переднюю и заднюю части сухожилием бицепса;
передняя часть ограничивает экстензию, а задняя флексию;
обе части ограничивают нижнюю и заднюю трансляцию головки плечевой кости;
клювовидно-плечевая связка удерживает покоящуюся руку против силы гравитации.

Поперечная связка плеча

Расположена между большим и малым бугорками плечевой кости. Эта связка служит для удержания сухожилия длинной головки бицепса в межбугорковой борозде.

Иннервация плечевого сустава

Плечевой сустав иннервируют два чувствительных нерва: подмышечный и надлопаточный.

Подмышечный нерв огибает плечевую кость снизу и сзади, отдавая ветви к капсуле плечевого сустава.
Надлопаточный нерв отходит от надключичной части плечевого сплетения, идет латерально и вниз под трапециевидной и надостной мышцами к вырезке лопатки и, пройдя под верхней поперечной связкой лопатки, попадает в подостную ямку, где распадается на конечные ветви. Он иннервирует верхние и задние отделы капсулы плечевого сустава, акромиально-ключичный сустав и большую часть влагалища сухожилия длинной головки двуглавой мышцы.

Оба нерва иннервируют также клювовидно-ключичную, клювовидно-акромиальную, клювовидно-плечевую и суставно-плечевые связки. Клювовидный отросток и акромиально-ключичный сустав иннервируются ветвями длинного грудного нерва. Болевая чувствительность суставного хряща и кости низкая, она возрастает в следующем порядке: суставной хрящ и кость, мышцы, суставная капсула, синовиальная оболочка, связки, синовиальные сумки, сухожилия.

Д.Hoбeль

«Как устроен плечевой сустав, строение, кровоснабжение, иннервация» и другие статьи из раздела Заболевания суставов

Боль в плече, возможные болезни
Вся информация по этому вопросу

Особенности лечения

Консервативные методики устранения недуга, исключающие хирургическое вмешательство, применяются, как правило, в не критических случаях, когда разрывы тканей имеют незначительные повреждения. Целью такого вида лечения, включающего прием противовоспалительных препаратов в совокупности с физиотерапевтическими процедурами, является снижение болевых ощущений, а также нормализация объема движений.

Важно отметить, что выполнение упражнений по лечебной физкультуре, назначаемой при консервативном лечении, позволяет не только укрепить плечевые мышцы и восстановить двигательные функции, но и подготовиться к хирургической операции, считающейся наиболее предпочтительным вариантом при повреждениях вращательной манжеты

В условиях современной медицины наибольшее распространение получили операции по малоинвазивной (атравматичной) артроскопической методике. Хирургические вмешательства данного типа проводятся с применением специальной видеокамеры минимальных размеров, а также особого инструментария, вводимых в поврежденную область через предварительно сделанные в кожных покровах отверстия. Таким образом, артроскопия исключает повреждения прилегающих к травмированному участку тканей, а также обеспечивает быстрое восстановление.

Помимо устранения повреждений ротаторной манжеты, артроскопия позволяет с успехом устранять иные виды заболеваний плечевого сустава, а также проводить коррекцию формы костей, иссекать ведущие к повреждению манжеты остеофиты и т.д.

Крепление отделенной от кости вращательной манжеты осуществляется посредством титановых биоинертных анкеров-винтов, вкручиваемых в костную ткань. К анкеру крепятся хирургические нити, посредством которых осуществляется подтяжка и фиксация оторванной части манжеты к кости до полного их сращения, занимающего несколько месяцев.

Как показывает многолетняя хирургическая практика, реконструкция манжеты по артроскопической методике считается оптимальным решением при восстановлении манжеты с минимальным риском для здоровья пациента.

По окончании операции конечность на несколько недель фиксируется ортезом, а пациент, выписанный уже спустя сутки, практически сразу начинает выполнять специально разработанный комплекс физических упражнений.

Кожные нервы нижней конечности

Латеральный кожный нерв бедра начинается от тазовой полости, опускается вниз, разветвляясь от коленного сустава, переходя на наружную и частично переднюю поверхности. Считается афферентным и отвечает за чувствительность. Невропатия не несет нарушений двигательного механизма.

Медиальный кожный нерв бедра выходит с крестового сплетения, пронизывает большую ягодичную мышцу, опускается по задней поверхности, доходя до подколенной ямки, разветвляясь на латеральную и медиальную область. Считается центростремительным. Отвечает за нижнюю часть ягодиц и заднюю поверхность бедра. Невропатия нарушает формы чувствительности в районе иннервации.

Медиальный кожный нерв икры следует из подколенной впадины, спускается вдоль икроножной мышцы к месту соединения с малоберцовой ветвью.

Латеральный кожный нерв икры лежит на тыльной стороне стопы и срастается с задним кожным нервом.

Топографическая анатомия бедренного нерва:

Восстановительный период

В первые дни после проведения артроскопии на плечевом суставе проводится симптоматическая терапия под наблюдением лечащего врача, перевязки. Конечность фиксируется с помощью специальной ортезной повязки в течение 3-4 недель после операции. Одновременно начинается восстановительное лечение.

Курс реабилитации заключается в проведении комплекса восстановительных мероприятий, разработанных специалистами:

специализированный курс лечебной физкультуры до 3-4 месяцев;
использование аппаратов для пассивной разработки движений в плечевом суставе («Артромот»);
ограничение спортивных и тяжелых физических нагрузок до 4-6 месяцев.

Все перечисленные в статье манипуляции на суставе мы выполняем в операционной клиники ЦЭЛТ, специально оборудованной для артроскопических операций. Артроскопия зачастую является единственной реальной возможностью вернуть здоровье суставов, а, значит, вернуть качество жизни. Если проблемы с плечевыми суставами для Вас актуальны – приходите на консультацию к автору статьи, травматологу-ортопеду с большим опытом проведения артоскопических операций.

Конечно, лучшая операция – это та, которую не надо делать, но даже в сложных случаях мы постараемся Вам помочь!

Профилактика поражений

Во избежание первичных либо повторных приступов заболевания, необходимо придерживаться простых правил:

избегать переохлаждения;
отказаться от тесной дискомфортной одежды и ремней;
не перегружаться физически;
соблюдать диеты при избыточном весе;
включить в рацион продукты нормализующие работу ЖКТ;
не злоупотреблять алкогольными напитками.

Для предупреждения невропатии хорошо зарекомендовали себя занятия лечебной гимнастикой и плавание.

Поражение мышечно-кожного нерва, является серьезным патологическим заболеванием. Но с помощью профилактических мероприятий, возможно избежать или предотвратить развитие уже существующей болезни.

Лечение

При повреждении клювовидно-плечевого мускула необходимо грамотное лечение, поскольку не всегда врачи уделяют должное внимание восстановлению

Лечение проводится курсами в медицинском учреждении

Основными способами терапии являются упражнения лечебной физкультуры, мобилизация растяжением и постизометрическое расслабление. Все процедуры необходимо выполнять плавно, при возникновении боли амплитуду движений сокращают, через силу не стоит делать процедуру.

Растяжение мышцы и постизометрическая релаксация выполняются курсами в лечебном учреждении. Количество процедур назначает врач, а при необходимости их можно регулировать. Для улучшения эффекта врачи рекомендуют выполнять дома простейшие упражнения, которые не требуют особых знаний и умений.

Кровоснабжение плечевого сустава

Кровоснабжение плечевого сустава обеспечивают надлопаточная артерия, передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость, а иногда к нему подходят грудоакромиальная и подлопаточная артерии. Относительно плохо кровоснабжа-ется дистальная часть сухожилия надостной мышцы, а иногда также сухожилия подостной и подлопаточной мышц. Это так называемая «критическая зона», считается, что из-за ишемии и гипоксии здесь происходит выброс лизосомных ферментов, рвутся коллагеновые волокна и в итоге развивается тендинит. Регенеративная способность сухожилий в этих участках снижена. Кроме того, сухожилия мышц, образующих мышечную капсулу, над головкой плечевой кости резко перегибаются, что ведет к сдавлению сосудов и усугубляет ишемию.

Задняя группа мышц плеча

Задняя группа мышц плеча — это преимущественно мышцы, которые разгибают руку в локтевом суставе. Любители воркаута и бодибилдинга часто делают специальные упражнения, нагружающие заднюю группу мышц плеча — преимущественно, трицепс. Это очень верный ход для того, кто хочет иметь мускулистые и рельефные руки, ведь основной объём руки формируется как раз трицепсом, а не бицепсом, вопреки распространённому мнению.

На этой иллюстрации отлично видна функция задней группы мышц плеча — это движение в локтевом суставе, обозначенное цифрой 2, то есть, разгибание.

мышцы груди

Трёхглавая мышца плеча (musculus triceps brachii)

Трёхглавая мышца плеча, или всем известный «трицепс» — мощный разгибатель руки и главная мышца всей группы. Именно поэтому во вступлении к этой главе я писал про трёхглавую мышцу плеча как про всю группу целиком.

Помимо того, что трицепс является очень важной мышцей для бодибилдеров, он также является очень важной мышцей для анатомов. Нет, напряжение трицепса не помогает препарировать — дело в том, что именно трицепс, а точнее две его головки, формируют очень важные топографические образования — трёхстороннее и четырёхстороннее отверстия

Я буду отдельно об этих отверстиях в статье про топографическую анатомию верхней конечности, но вы уже сейчас можете обратить на них внимание. В общем-то, вам понадобится только эта статья и статья про мышцы пояса верхних конечностей (смотрите ссылку вначале под человеком из мышц)

Итак, представьте, что мы удалили с задней стороны плеча мягкие наружные ткани и дельтовидную мышцу. Мы увидим вот такую картину:

Здесь мы видим две из трёх головок трёхглавой мышцы. Это длинная (caput longum) и латеральная (caput laterale) головки. На самом деле, если бы я придумывал названия для головок трицепса, я бы назвал длинную головку медиальной головкой. Это было бы логичнее, не так ли? Но, пока что разработчики международной анатомической терминологии не прислушиваются ко мне не прислушались, поэтому будем учить, как есть.

Итак, давайте выделим трицепс целиком:

Мы видим две головки — длинную (выделена жёлтым) и латеральную (выделена зелёным). Но где же третья? Это же трёхглавая мышца, а не двуглавая, не так ли?

Третью головку мы сможем увидеть, если удалим обе поверхностные головки. Вот как выглядит третья, она же — медиальная головка (caput mediale):

Более натуралистичные изображения мы можем увидеть в атласе Золотко. Здесь мы видим поверхностные, то есть длинную и латеральную головки трицепса. Хорошо заметно, что головки трицепса сходятся к центру, формируя крупное брюшко и мощное сухожилие.

А на этой иллюстрации удалены части брюшка трицепса так, чтобы обнажить сосудисто-нервный пучок. За этим пучком мы можем видеть участки медиальной головки трицепса.

На этой иллюстрации я выделил желтым цветом латеральную головку, зелёным — длинную головку, а голубым — медиальную.

Начало длинной головки: подсуставной бугорок лопатки

Начало латеральной головки: верхний участок задней поверхности плечевой кости;

Начало медиальной головки: задняя поверхность плечевой кости, ниже начала латеральной головки;

Прикрепление общего брюшка: локтевой отросток

Функция: разгибание руки в локтевом суставе.

Локтевая мышца плеча (musculus anconeus)

Многие рассматривают локтевую мышцу плеча не как самостоятельную мышцу, а как участок мышечных волокон общего брюшка трёхглавой мышцы. Я представляю локтевую мышцу плеча как самостоятельную мышцу в соответствии с атласом Синельникова (он всё же крутой), и поэтому я её покажу именно в таком ракурсе.

Если мы удалим все мягкие ткани, сосуды и нервы кроме нужной нам мышцы с плеча и локтевого сустава, мы можем увидеть вот такую картину:

Мы также можем найти эту мышцу на иллюстрации из атласа Синельникова:

Причины артроза плеча

Основные причины плечевого артроза:

последствия острых травм – вывихов, подвывихов, внутрисуставных переломов, ушибов;
постоянное длительное микротравмирование, связанное с профессией или спортивными нагрузками;
перенесенные острые и хронические инфекционно-воспалительные и аутоиммунные процессы в плечевом суставе – острые гнойные артриты, хронические ревматоидные, псориатические и др. артриты;
на фоне хронического воспалительного процесса в околосуставных тканях – плечелопаточного периартрита, приводящего к нарушению кровообращения и питания хрящевой ткани;
метаболические (обменные) суставные нарушения – подагрический артрит;
гормональные нарушения;
врожденные аномалии развития (дисплазии) – например, суставных поверхностей сочленений плеча.

Под действием любой из этих причин (иногда сразу нескольких) нарушается состав и объем суставной жидкости, питающей хрящевую ткань сустава. Хрящ постепенно уменьшается в объеме, растрескивается, теряет свои амортизационные свойства. Это приводит к травмированию кости, ее разрастанию по краям суставных поверхностей, деформации сустава и снижению функции. В суставной полости периодически возникает воспаление синовиальной оболочки – синовит. Из-за синовитов артрозы называют остеоартрозами или остеоартритами – в зависимости от того, какой процесс преобладает (воспалительный или обменно-дистрофический). В результате воспаления и некроза кости от нее отделяются небольшие частички ткани – секвестры или суставные мыши.

В группе риска:

по микротравмированию — кузнецы, шахтеры, теннисисты, штангисты, метатели диска;
по острым травмам – гимнасты, легкоатлеты, цирковые артисты;
лица с отягощенной наследственностью;
лица, страдающие любыми хроническими заболеваниями суставов.

Лечение

При повреждении клювовидно-плечевого мускула необходимо грамотное лечение, поскольку не всегда врачи уделяют должное внимание восстановлению. Основными способами терапии являются упражнения лечебной физкультуры, мобилизация растяжением и постизометрическое расслабление

Все процедуры необходимо выполнять плавно, при возникновении боли амплитуду движений сокращают, через силу не стоит делать процедуру

Приходько Алексей Владимирович

Pевматолог-ортопед, д.м.н., доцент, заведующий кафедры ревматологии РМАНПО

Умоляю, одумайтесь! Если вовремя не принять меры, болезнь суставов может привести к инвалидному креслу. Чтобы избавиться от болей и дискомфорта навсегда и не навредить организму достаточно просто…

Приходько Алексей Владимирович

Заведующий Берлинским центром ревматологии Tumorzentrum Eva Mayr-Stihl при Клинике Шарите.

В России суставы до сих пор лечат устаревшими и малоэффективными препаратами, которые требуют постоянного применения на протяжении всей жизни.
В то время как в Европе остеохондроз и прочие заболевания суставов лечится так же просто, как насморк — раз и на 10 лет. Нужно всего лишь 2 раза в день…

Симптоматика субакромиального синдрома

Клинические проявления болезни возникают с постепенным нарастанием. Боль в области плеча и по ходу мышц является основным симптомом. На начальном этапе боли возникают после нагрузки, затем постепенно приобретают постоянный характер. Ограничиваются движения в суставе. Поднятие руки становится резко болезненным. Может наблюдаться локальный отек плеча. На более позднем визуально становится заметной атрофия мышц плечевого пояса. При опускании руки может быть слышен щелчок. Если не произошел разрыв сухожилия, то пациенты, как правило, длительно не обращаются к врачу, совершая в этом ошибку. Ведь при запущенном заболевании эффективно лишь хирургическое лечение.

Строение лопатки

Крупную плоскую кость в форме треугольника, которая расположена на верхней части спины, называют лопаткой. Это парная кость, основа которой устремляется вверх, а острый конец – вниз по обеим сторонам позвоночника. На вид это широкая плоская структура, которая немного выгнута назад.

Справка. Пара лопаток сзади и пара ключиц спереди нужны для того, чтобы образовать костный плечевой пояс.

Скелет тыльной поверхности лопатки:

Ость – это костный гребень, который пересекает верхний край лопатки.
Акромион – это плечевой отросток, которым заканчивается ость. Соединение акромиона и ключицы составляет акромиально-ключичное соединение.
Клювовидный отросток – это крючкообразный выступ в форме клюва птицы, который размещен на верхней части костной структуры рядом с суставной впадиной. К нему прикрепляются мышцы, связки.
Шейка – суженное место, которое прилегает к суставной впадине кости. Этот участок служит для соединения суставных поверхностей лопатки и плеча, он образует плече-лопаточный сустав.
Тело лопатки.
Боковой край.
Внешний угол.

Передняя поверхность лопатки человека состоит из таких элементов:

Тело.
Суставное углубление вместе с головкой плечевой кости формирует плечевой сустав.
Клювовидный отросток.

Передняя поверхность костной структуры вогнутая, а задняя – выпуклая. К передней части крепится лопаточная мышца.

Верхний край кости содержит углубление, в котором проходят нервные волокна и кровеносные сосуды. Позвоночный край расположен рядом с позвоночным столбом. А латеральный край – это самый крупный участок, который образуется бугорками на плечевой мышце.

Существует 3 угла лопатки:

Верхний – имеет округлую форму, находится сверху.
Нижний – имеет более толстое строение.
Боковой – сильно утолщенный, включает суставную впадину, которая соединяется с головкой плечевой кости. Он находится напротив верхнего медиального угла.

Боковой угол отделен от тела лопатки шейкой.

Диагностические мероприятия

В ходе диагностики врач проверяет мышечную силу

Специалист при повреждении клювоплечевой мышцы прощупает проблемное место, определит болезненные уплотнения, указывающие на наличие патологического процесса. Дальнейшая диагностика предусматривает оценку амплитуды движений. Они ограничены и крайне болезненны во время сгибания-разгибания плеча.

Также определяется мышечная сила. Пациент в сидячем положении отводит плечо назад, частично сгибая руку. Врач давит на локоть вниз, придавливая его с задней части. При ослабленной мускульной силе сопротивления не происходит, рука становится податливой.

Ещё одно стандартное обследование – растирание. Пациент в сидячем положении заводит руку за спину и начинает потирать тыльной стороной ладони область спины. Если мышца поражена, движения не выполняются в полном объёме. Человек испытывает сильную боль и дискомфорт.

Диагностика.

Детальное повествование пациента с уточнением локализации болей и ситуаций, когда они возникают, является важным в диагностике импинджмент-синдрома. Далее врач проводит осмотр и специальные функциональные тесты. Также используется методика, при которой для уточнения диагноза местно вводится анестетик (тест Нира).

В некоторых случаях назначают вспомогательные визуализирующие методы диагностирования, чтобы уточнить степень заболевания, а именно:

Рентген.
Магнитно-резонансную томографию.
Ультразвуковое исследование (нечасто).
Артроскопию (как метод наиболее точной диагностики, позволяющий четко визуализировать патологически измененные структуры).

Виды артроскопических вмешательств

Шов мениска

Стоимость: от 80 000 руб.
Продолжительность: 30-60 минут
Госпитализация: 1 день в стационаре

Подробнее

В клинике ЦЭЛТ выполняется артроскопия любых крупных суставов: коленных, локтевых, плечевых, тазобедренных, голеностопных, лучезапястных. При этом виды вмешательст весьма разнообразны.

При выявлении патологии в голеностопных, лучезапястных, локтевых и тазобедренных суставах выполняются операции:

резекция спаек;
релиз сустава;
резекция экзостозов;
удаление хондромных тел;
лечение внутрисуставных повреждений;
хондропластика.

В коленных суставах, помимо перечисленного, выполняются также:

резекция поврежденной части мениска;
шов мениска;
пластика крестообразных связок (передней, задней крестообразной связки);
пластика удерживателей надколенника;
мозаичная хондропластика.

Топография плечевой кости

Трубчатую кость, которая располагается в верхней части руки, называют плечевой костью. Она имеет длинное тело, расширяется на концах. Верхний отдел округлой формы, а нижний – трехгранный.

Топографическая анатомия плечевой кости:

Верхний конец (прокисмальный эпифиз) состоит из округлой головки, которая входит в суставную впадину лопатки и формирует с ней плечевой сустав. Под суставной поверхностью находится анатомическая шейка. Под шейкой размещен большой и малый бугорок, к которым прикрепляются мышцы. От обоих бугорков по телу кости вниз опускаются гребни. Между бугорками и гребнями есть углубление для сухожилия двуглавой мышцы. Под бугорками локализуется хирургическая шейка.
Тело кости начинается от хирургической шейки. Примерно на ее середине (наружная поверхность) размещена дельтовидная бугристость, к которой примыкает одноименная мышца. На задней поверхности находится лучевая канавка, которая спирально опускается сверху вниз, а потом кнаружи. В этом углублении проходит лучевой нерв, а также большая плечевая артерия, которая обеспечивает кровоснабжение задней группы мышц, плечевой кости.
На нижнем конце (дистальном эпифизе) располагаются внутренний и наружный мыщелки, а также сочленовная поверхность, которая соединяет плечевую кость с костями предплечья. Блок плечевой кости – это внутренняя часть суставной поверхности, которая примыкает к локтевой кости. Головка мыщелка – это внешняя часть, которая соединяется с лучевой костью. Над блоком спереди и сзади во время движения верхней конечности входят венечный (спереди), а также локтевой (сзади) отростки. Под дистальным концом плечевой кости размещены надмыщелки (внутренний и внешний). На задней стороне внутреннего надмыщелка размещена канавка локтевого нерва.

К надмыщелкам прикрепляются мышцы, а также связки.

Диагностика

Без правильного диагноза лечить данное заболевание невозможно. Провести полноценное обследование возможно только в клинике. На первичной консультации врач расспрашивает пациента, осматривает его, назначает дополнительные методы исследования и консультации специалистов:

Лабораторные анализы крови, суставной жидкости – выявляются воспалительные, аутоиммунные и дегенеративно-дистрофические процессы.
Инструментальные:
1. рентгенография плечевого сочленения – выявляются изменения в костных тканях;
2. компьютерная томография (КТ) – изменения в хрящевой и костной тканях на ранних стадиях;
3. магнитно-резонансная томография (МРТ) – изменения в мягких суставных и околосуставных тканях;
4. диагностическая артроскопия – проводится при необходимости для уточнения характера патологического процесса.

Движения в плече-лопаточном суставе

Плоскости в анатомии

Отведение (абдукция) — подъем плеча во фронтальной плоскости.
Сгибание (флексия) — подъем плеча кпереди в сагиттальной плоскости.
Разгибание (экстензия) — подъем плеча кзади в сагиттальной плоскости.
Внутреннее вращение (внутренняя ротация) — вращение плеча вовнутрь (в медиальном направлении).
Наружное вращение (наружная ротация) — вращение плеча кнаружи (в латеральном направлении).
Отведение в плоскости лопатки — подъем плеча в плоскости лопатки, которая находится между фронтальной и сагиттальной плоскостями.
Горизонтальное приведение — движение плеча вовнутрь в горизонтальной плоскости (как правило, сопровождается некоторой степенью сгибания плеча).