Кетоацидоз: понятие, развитие при сахарном диабете, признаки, как лечить, прогноз

Лечение

Терапия диабетического кетоацидоза проводится только в стационарных условиях. Ее основными направлениями являются следующие:

заместительная инсулинотерапия;
инфузионная терапия – регидратация (восполнение утраченной жидкости и электролитов), коррекция PH;
лечение и устранение сопутствующих болезней.

Во время пребывания в больнице пациенту постоянно проводится мониторинг жизненно важных показателей по следующему плану:

экспресс-анализы на глюкозу – ежечасно, до снижения показателя сахара до 14, после этого забор крови производится 1 раз в три часа;
анализы мочи – 2 раза в день, через двое суток – 1 раз;
плазма крови на содержание натрия и калия – 2 раза в день.

Чтобы контролировать мочеиспускательную функцию, устанавливается мочевой катетер. Когда больной придет в сознание, и восстановится нормальное мочеиспускание, катетер убирают. Каждые 2 часа или чаще измеряется артериальное давление, пульс и температура тела.

С помощью специального катетера с передатчиком контролируется также и центральное венозное давление (давление крови в правом предсердии). Таким образом оценивается состояние системы кровообращения. Электрокардиограмма проводится либо в непрерывном режиме, либо 1 раз в день.

Важно знать, что еще перед госпитализацией диабетику необходимо вводить хлористый натрий внутривенно в объеме 1 литр/час и короткий инсулин внутримышечно – 20 единиц

Инсулинотерапия

Терапия инсулином является основным методом, который способен устранить патологические процессы, приведшие к развитию кетоацидоза. Для поднятия уровня инсулина его вводят короткими дозами 4-6 единиц ежечасно. Это помогает затормозить расщепление жиров и образование кетонов, а следовательно, и выброс глюкозы печенью. В результате повышается выработка гликогена.

Инсулин также вводится больному капельным способом в непрерывном режиме. Чтобы избежать адсорбции инсулина, в лечебный раствор добавляется сывороточный человеческий альбумин, солевой раствор хлористого натрия и 1 мл собственной крови больного.

Дозы инсулина могут быть скорректированы в зависимости от результатов измерений. При отсутствии ожидаемого эффекта в первые два или три часа доза увеличивается вдвое. Однако категорически запрещается снижать уровень сахара в крови слишком быстро: уменьшение концентрации больше 5.5 моль/л в час грозит развитием отека мозга.

Регидратация

Для восполнения запасов жидкости проводятся инфузии 0.9% физраствора с хлористым натрием. В случае повышенного уровня натрия в крови используется 0.45% раствор. При устранении дефицита жидкости постепенно восстанавливается работа почек, и сахар в крови снижается быстрее. Излишки глюкозы начинают активнее выводиться с мочой.

При введении физраствора необходимо следить за показателями ЦВД (центральное венозное давление), поскольку от них зависит объем выделяемой мочи. Поэтому даже в случае существенного обезвоживания объем вводимой жидкости не должен превышать объем выделяемой мочи больше чем на литр.

Суммарный объем введенного физиологического раствора за день не должен превышать 10% от веса пациента. При снижении верхнего показатели артериального давления (менее 80) осуществляют вливание плазмы крови. При дефиците калия его вводят только после восстановления мочевыделительной функции.

В ходе лечения уровень калия будет подниматься не сразу, что обусловлено его возвращением во внутриклеточное пространство. Кроме того, в период введения физрастворов происходят естественные потери электролитов с мочой. Однако после восстановления калия в клетках нормализуется его содержание в кровяном русле.

Коррекция кислотности

При нормальных значениях сахара крови и достаточном запасе жидкости в организме кислотно-щелочной баланс постепенно стабилизируется, и сдвигается в сторону ощелачивания. Образование кетоновых тел прекращается, а восстановившаяся выделительная система успешно справляется с их утилизацией.

Именно поэтому каких-либо дополнительных мероприятий не требуется: больной не должен пить минеральную воду или раствор пищевой соды. Лишь в отдельных случаях, когда кислотность крови снижается до 7, а уровень бикарбонатов – до 5, показано инфузионное введение бикарбоната натрия. Если применяется ощелачивание крови при более высоких показателях, то эффект терапии будет обратным:

повысится тканевая гипоксия и содержание ацетона в спинном мозге;
снизится давление;
усилится дефицит кальция и калия;
нарушится функция инсулина;
вырастет скорость образования кетоновых тел.

Диагностика

Цель обследования – выяснить, есть ли у обследуемого кислотно-щелочной дисбаланс, определить, насколько сложно это расстройство, чтобы помочь диагностировать основное заболевание или состояние (например, диабетический кетоацидоз, отравление и т. д.).

Вызвавшее расстройство. Обследование также проводится при наблюдении за тяжелобольными пациентами, а также в условиях, которые, как мы знаем, влияют на кислотно-щелочной баланс, например, при хронических заболеваниях легких или почек.

Основные тесты, используемые для выявления, оценки и мониторинга кислотно-щелочного дисбаланса:

газы крови;
анализ на электролиты.

Газы крови – это группа тестов, выполняемых вместе, обычно на основе образца артериальной крови (кровь, полученная из артерии, а не вены). Они отображают pH, pO2 (количество кислорода) и pCO2 (количество углекислого газа) в крови. По этим результатам можно рассчитать концентрацию бикарбонатов (HCO 3 -).

Анализатор газов крови

Для большинства случаев кислотно-щелочного дисбаланса значения HCO3 – и I pCO2 выходят за пределы допустимого диапазона. Это связано с тем, что организм пытается поддерживать уровень pH крови близким к норме. Следовательно, если одно из этих веществ является аномально высоким или низким, концентрация другого изменится в том же направлении, чтобы вернуть pH крови к норме. Этот процесс называется компенсацией. В таблице ниже показаны ожидаемые значения для каждого из четырех основных кислотно-щелочных дисбалансов.

Значения наблюдаются при четырех основных нарушениях кислотно-щелочного баланса:

Ошибка ABR	pH	HCO 3 –	pCO 2	Компенсация деятельности организма
Метаболический ацидоз	<7,36	Низкий	Низкий	Увеличение частоты дыхания (гипервентиляция) для снижения CO 2
Метаболический алкалоз	> 7,44	Высокая	Высокая	Медленное дыхание (гиповентиляция) для увеличения выведения CO 2.
Респираторный ацидоз	<7,36	Высокая	Высокая	Почки задерживают HCO 3 – и увеличивают выведение кислоты.
Респираторный алкалоз	> 7,44	Низкий	Низкий	Почки уменьшают всасывание HCO 3 – и выведение кислот

Электролиты представляют собой четыре теста: Na + (натрий, натрий), K + (калий, калий), Cl – (хлориды) и бикарбонаты (HCO 3 -), которые обычно рассчитываются по pH и CO2. Содержание жидкости в организме, концентрация электролитов и кислотно-щелочной баланс взаимосвязаны; при кислотно-щелочном дисбалансе концентрация одного или нескольких электролитов обычно повышается или понижается.

У пациентов с метаболическим ацидозом так называемая анионная щель рассчитывается с использованием концентраций электролитов; помогает узнать, какие нарушения могут быть причиной нарушения кислотно-щелочного баланса. Например, увеличение анионной щели указывает на ацидоз, например, диабетический.

Пациенты с метаболическим алкалозом обычно имеют низкие уровни хлорида (Cl -) и калия (K +), что снова является ориентиром для выявления причины кислотно-щелочного дисбаланса. На основании этих результатов могут потребоваться дополнительные тесты для выявления заболевания или состояния, вызывающего ацидоз или алкалоз (например, глюкоза, лактат, кетоновые тела, осмоляльность, метанол, этиленгликоль, токсикологические тесты на передозировку некоторыми лекарствами, индикаторы сепсиса и т. д.).

Бывает, что у пациента одновременно наблюдается более одного кислотно-щелочного дисбаланса. Примерами являются прием аспирина (который может вызвать как респираторный алкалоз, так и метаболический ацидоз) или люди с заболеваниями легких, принимающие диуретики (респираторный ацидоз плюс метаболический алкалоз). Используя номограммы для расчета ожидаемой степени компенсации, можно определить, присутствует ли смешанный кислотно-щелочной дисбаланс.

Влияние углеводов на уровень сахара

В меню пациентов, страдающих от диабета 2 типа на фоне ожирения, должны присутствовать углеводы, которые обеспечивают организм энергией. При составлении каждодневного рациона требуется включать их в оптимальном количестве.

Углеводы способствуют повышению уровня глюкозы в крови. Чтобы не допустить резкого скачка сахара необходимо исключить из питания при диабете 2 типа с избыточным весом продукты, которые содержат крахмал и сахар.

Овощи

Составляя меню на неделю, следует включать в обязательном порядке замороженные и свежие овощи. Специалисты разрешают добавлять к ним различные соусы и заправки. Низкокалорийная диета при сахарном диабете 2 типа допускает потребление овощей желтого и зеленого цвета – огурцов, капусты, шпинаты, брокколи, цукини, патиссонов, болгарского перца.

В меню при диабете 2 типа для людей, страдающих ожирением, не должно быть овощей, содержащих большое количество крахмала – фасоли, картофеля, кукурузы и гороха.

Злаки

Злаковые культуры подразделяются на:

Очищенное или перемолотое зерно – кукурузная мука, белый рис и пшеничный хлеб. Эти злаки очищены от ростков и отрубей.
Цельное зерно, которое ранее не обрабатывалось. К этой категории относятся цельный рис, лебеда, ячмень, пшеница и овес

Подбирая рецепты блюд для диабетиков, следует обращать внимание на то, чтобы в них применялась мука из цельного зерна.

В составе злаковых культур присутствует значительное количество крахмала, богатого углеводами. Поэтому при соблюдении диеты при диабете 2 типа и ожирении необходимо отдавать предпочтение цельному зерну. Оно богато клетчаткой, которая помогает предотвратить быстрое повышение уровня глюкозы в крови.

Фрукты и ягоды

Для снижения веса при сахарном диабете 2 типа стоит включить в рацион достаточное количество замороженных, свежих, консервированных (без сиропа и сахара), а также сушеных несладких фруктов. Пациентам с подобным заболеванием разрешены:

зеленые яблоки;
папайя;
персики;
груши;
вишня;
дыня;
апельсины;
ананасы.

В меню диабетика 2 типа для похудения могут присутствовать фруктовые коктейли, морсы, сваренные в домашних условиях компоты, разбавленные соки без добавления сахара и химических красителей.

Масла и жиры

В составе масел присутствуют микроэлементы и питательные вещества, помогающие организму поддерживать здоровье. В диете для похудения пациентов с сахарным диабетом должно быть ограниченное количество насыщенных жиров, поэтому из меню стоит исключить фаст-фуды, сливочное масло и сало.

Предпочтение лучше отдавать моно- и полиненасыщенным жирам, присутствующим в орехах, рыбе, растительных маслах. Но и злоупотреблять маслами не стоит, так как они незначительно повышают уровень глюкозы и содержат большое количество калорий.

Продукты с большим количеством белка

Для больных сахарным диабетом 2 типа разрешено употребление блюд из домашней птицы, мяса, орехов, бобовых культур, сои. Диетологи рекомендуют пациентам отдавать предпочтение птице и рыбе, а при приготовлении удалять кожу.

Питание при сахарном диабете 2 типа и избыточном весе вполне можно разнообразить кусками телятины, говядины или мясом диких зверей. В блюдах, употребляемых пациентами, не должно быть жира. Мясо для диабетиков можно готовить на пару, запекать, тушить или варить.

Пациентам, страдающим данным заболеванием, рекомендуется потреблять молочную продукцию с пониженным содержанием жира. При составлении меню учитывается, что натуральный йогурт содержит природный сахар, а в некоторых случаях производитель дополнительно добавляет подсластители.

Большое количество сахара может содержать нежирный творог. Перед покупкой продуктов для диабетика стоит внимательно ознакомиться с составом, указанным на этикетке.

Алкоголь и сладости

Разрешенная норма потребляемых алкогольных напитков определяется лечащим врачом. Специалист оценивает состояние больного сахарным диабетов 2 типа и говорит, что нужно ограничить.

Основной причиной увеличения массы тела является избыточное потребление сахара и жиров, поэтому их следует исключить из рациона. При составлении диетического меню нужно следовать несложным правилам:

выбирать десерты с низким содержанием сахара;
интересоваться размерами сладких блюд при заказе их в кафе или ресторане;
делить десерт на несколько порций либо предлагать часть родным, это позволит не переедать.

Развитие диабетического кетоацидоза

Очевидно, что кетоацидоз своим развитием, в первую очередь, «обязан» тяжелой форме сахарного диабета, форме, которая плохо компенсируется лечебными мероприятиями.

Обычно диабетический кетоацидоз формируется на фоне других (сопутствующих СД) патологических состояний:

Присоединения к сахарному диабету острого заболевания (интеркуррентного), от которого «диабетик», как и другие люди, никак не застрахован, например, от острой кишечной инфекции;
Беременность (состояние, конечно, физиологическое, и женщины, страдающие СД, тоже хотят и имеют право испытать счастье материнства, однако данное обстоятельство усложняет течение диабета и создает риск развития кетоацидоза);
Травмы различного рода, оперативные вмешательства;
Неправильно подобранная доза экзогенного инсулина;
Запоздалая диагностика СД при его дебюте.

Диабетический кетоацидоз – не терпящее промедления состояние, тяжесть которого обусловлена:

Резким обезвоживанием организма;
Декомпенсированной формой метаболического ацидоза;
Глубоким недостатком микроэлементов (Na+, K+, Mg2+ и пр.);
Кислородным голоданием тканей;
Гиперосмолярностью крови (чаще всего);
Интеркуррентной патологией.

Клиническую картину дополняют лабораторные признаки состояния ДКА:

Высокая гипергликемия;
В моче заметно увеличена концентрация глюкозы (глюкозурия);
Повышен уровень кетоновых тел в крови (кетонемия);
Нарастает количество КТ в моче (кетонурия);

Безусловно, если перечисленные лабораторные показатели недалеко ушли от границ нормы, а выраженность симптомов не столь велика, чтобы заподозрить развитие прекомы и комы, состоянию присваивают стадию компенсированного (легкого) кетоацидоза, когда водородный показатель крови (рН) еще остается в границах нормы, то есть, кислотно-основной баланс особо не нарушен, но больной уже жалуется на:

Жажду;
Головную боль и головокружение;
Вялость, слабость и сонливость, учащенное мочеиспускание с выделением большого количества мочи;
Равнодушие к еде, потерю веса;
Запах выдыхаемого воздуха слегка напоминает ацетон.

Для более тяжелых состояний наступает стадия субкомпенсированного кетоцидоза, когда организм борется, однако рН крови уже заметно «плывет» в кислую сторону, что проявляется:

Заторможенностью, замедлением реакций;
Увеличением частоты сердечных сокращений, снижением АД;
Усилением выраженности абдоминального синдрома (диарея, рвота, клиника «острого живота»);
Уменьшением, как частоты мочеиспускания, так и количества выделяемой мочи.

Если не остановить рост КТ на стадии субкомпенсированного ацидоза, то водородный показатель крови начнет сигнализировать об исчерпании щелочных потенциалов и развитии угрожающего состояния – прекомы (декомпенсированный кетоацидоз).

Прекома при сахарном диабете в условиях отсутствия адекватной помощи легко переходит в кетоацидотическую диабетическую кому. Чтобы предотвратить гибель человека, страдающего этой тяжелой болезнью, родственники, знакомые, просто окружающие люди должны знать симптомы угрожающего жизни состояния:

Спутанность или потеря сознания;
Выделение мочи практически отсутствует (следовательно, накопленные в процессе развития кетоацидоза КТ перестают уходить из организма с мочой);
Рефлексы угнетены;
Зрачки слабо реагируют на свет или реакция пропадает вовсе;
Дыхательные движения редкие, дыхание шумное;
Явления обезвоживания выражены в значительной степени;
Самый характерный симптом – запах ацетона в выдыхаемом воздухе ощущается на расстоянии;
Лабораторные симптомы: гипергликемия, кетонемия, кетонурия.

Причины диабетического кетоацидоза

Диабетический кетоацидоз возникает у всех больных сахарным диабетом с дефицитом инсулина. Инсулин транспортирует глюкозу внутрь клеток. Глюкоза – основной источник энергии для мышечных и других клеток. При недостатке инсулина глюкозы нет в клетках – она остается в крови, поднимаясь более чем до 14-15 ммоль/л, но организм начинает использовать запасы жира для получения энергии.

В ходе этого процесса вырабатываются кислоты, называемые кетонами. Они, попадая в кровоток в больших количествах, вызывают диабетический кетоацидоз. Его проявления:

изменение рН крови со слабощелочной на кислую;
изменение содержания калия и натрия в крови;
учащение мочеиспускания и другие метаболические изменения.

Причины диабетического кетоацидоза:

присоединение серьезной сопутствующей патологии – гнойной инфекции, вирусной или другой высокотемпературной инфекции, например, пневмонии и инфекции мочевыводящих путей, травм и хирургических вмешательств;
ошибки инсулинотерапии – низкие дозы инсулина или частые пропуски инъекций инсулина, в то время как у пользователей инсулиновой помпы возникают проблемы с помпой;
злоупотребление алкоголем или наркотиками;
использование некоторых лекарств, таких как кортикостероиды и определенные группы диуретиков;
острое воспаление поджелудочной железы – панкреатит.

У женщин с диабетом 1 типа во время менструации и беременности иногда может возникать легкий кетоацидоз.

Цель – здоровое питание

Вопреки тому, с чем мы сталкиваемся в больницах, например, когда диагностируется диабет 1 типа, который всегда связан с госпитализацией, единой обязательной диабетической диеты не существует. Согласно последним руководствам и рекомендациям диабетических обществ, пища для людей с диабетом, независимо от ее типа, не должна отклоняться от принципов питания здоровых людей.

Это означает, что ограничения отменены, и поощряется здоровая, рациональная диета в соответствии с современной пирамидой питания.

Пирамида правильного питания

Проблема в том, что здоровые люди, не всегда правильно питаются, прежде чем у них диагностируют диабет. Им кажется, что если нет симптомов заболеваний, можно есть что угодно, и только больные должны себя ограничивать. Именно по этой причине после диагностики диабета, особенно типа 2, самой большой проблемой для пациента является диета.

Насколько нужно изменить диету, зависит от того, какой была диета пациента до постановки диагноза. Если в ней было много ошибок, которые привели к избыточному весу или ожирению – проблема примерно у 80% пациентов с диабетом 2 типа, изменения будут ощутимы.

Пациенты с сахарным диабетом должны соблюдать универсальные правила правильного питания и дополнительно:

контролировать размер порции отдельных блюд;
контролировать количество углеводов, потребляемых в индивидуальном питании и в целом в течение дня;
ограничить количество продуктов, содержащих простые углеводы, например, фрукты, мед, и добавленные сахара – сладости, подслащенные йогурты, фруктовые соки;
избегать длительных перерывов между приемами пищи.

Контроль размера порций

Диабетикам следует употреблять комплексную пищу, содержащую углеводы, белки и жиры. Чем жирнее еда, тем медленнее усваиваются углеводы. Конечно, это не значит, что вы должны есть жирную пищу (тогда возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний), однако стоит комбинировать отдельные макронутриенты, чтобы снизить гликемический индекс еды, и следовательно, постпрандиальную гипергликемию.

По той же причине фрукты, которые должны быть ограничены в рационе диабетиков, следует употреблять как часть десерта после основного приема пищи, а не, например, как часть второго завтрака или полдника. В сочетании с белком и жиром они будут влиять на гликемию медленнее и в меньшей степени.

Длинные интервалы между приемами пищи невыгодны для пациентов с диабетом 2 типа. После нескольких часов поста больной обязательно съест больше – таким образом легко переусердствовать с сахаром.

Причины развития

Сахарный диабет 2-го типа;
Кумуляция компонентов метформина;
Мышечная гипоксия, как частое явление физической активности;
Сердечно-сосудистые заболевания, обусловлен патологией сердца, которая провоцирует недостаточное кровообращение;
Реанимационные состояния;
Онкологические заболевания: раковые клетки производят молочную кислоту, которая накапливается в процессе потери веса при прогрессирующем заболевании;
Интоксикация при алкоголизме;
Сепсис, вызываемый любым типом вирусной или бактериальной инфекции;
Лекарства от ВИЧ – нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ);
Синдром короткой кишки провоцирует лактоацидоз из-за роста бактерий в тонкой кишке.

Среди прочих причин выделяют опасные для жизни состояния, такие, как шок, тромбоэмболия легочной артерии и серьезные операции, при которых ткань недостаточно снабжается кровью и, как следствие, кислородом. В таких состояниях организм вынужден прибегать к выработке энергии за счет образования лактата.

На фоне высокого уровня сахара в крови у диабетиков развивается дефицит воды и электролитов в организме, что приводит к сокращению объема крови. Возникает так называемый гиповолемический шок.

Дефицит тиамина (витамина B1) на фоне синдрома Бери-бери, который часто развивается из-за скудного питания и алкоголизма, также может привести к лактоацидозу. В этом случае накапливается пируват – конечный продукт метаболизма глюкозы, который может превращаться в лактат.

Лактоацидоз встречается и у спортсменов-экстремалов. Во время интенсивных тренировок организм использует анаэробное производство энергии (без кислорода), в результате которого выделяется молочная кислота – то, что и провоцирует боль в мышцах. Это — физиологический и обычно безвредный процесс, при постоянных перегрузках он может привести к лактоацидозу. В этом случае обычно достаточно, чтобы спортсмен сделал перерывы между физическими упражнениями и отрегулировал нагрузку на организм.

Симптомы сахарного диабета

В основе всех клинических проявлений этого заболевания лежит аномально высокий уровень сахара в крови. Различные типы сахарного диабета могут проявляться по-разному и с разной «скоростью» появления симптомов.

Представленные изменения в самочувствии и состоянии позволяют заподозрить сахарный диабет или свидетельствующих о плохой компенсации заболевания (если оно уже существовало раньше):

Частое обильное мочеиспускание с повышение количества выделяемой мочи более 3 литров в сутки
Постоянное чувство жажды
Из-за большой постоянной потери жидкости могут возникать судороги в мышцах
Быстрая потеря веса, зачастую, несмотря на постоянное чувство голода (характерна для сахарного диабета 1 типа)
Ощущение общей и мышечной слабости, постоянной усталости
Может отмечаться нечеткость зрения
Склонность к частым простудным заболеваниям
Медленное заживление ссадин, порезов. Трудное и длительное заживление послеоперационных рубцов
Кожный зуд, зуд в области промежности
Рецидивирующий фурункулез

Симптомы лактоацидоза

Первые признаки патологии – расстройства диспепсического характера, мышечные боли, приступы внезапной боли в области груди, полная неэффективность болеутоляющих. У больного появляются расстройства сознания. Это состояние иногда напоминает алкогольное опьянение.

При лактоацидозе часто возникает боль в животе, также характерны рвота, диарея, тахипноэ и переохлаждение. Возможны сердечно-сосудистые аритмии, гипотензия и снижение сердечного выброса. Неврологическая картина может быть столь же разнообразной: от легкой спутанности сознания, астении до глубокой комы.

Если состояние больного резко ухудшается, необходимо действовать незамедлительно:

Вызвать скорую помощь;
Если больной дышит, пульс прощупывается, необходимо обеспечить ему доступ свежего воздуха, положить на левый бок;
Если человек без сознания, пульс не прощупывается, дыхания нет – приступить к непрямому массажу сердца;
Если человек без сознания – не пытаться его напоить.

Источники

Sieradzki J. (red.): Диабет. Via Medica, Gdańsk 2015, tom II, s. 539–542.
Skyler J.S., Bergenstal R., Bonow R.O. i wsp.: Интенсивный гликемический контроль и профилактика сердечно-сосудистых приступов: значение испытаний ACCORD, ADVANCE и VA Диабет: положение о позиции Американской ассоциации диабета и научное заявление Американца Фонд Кардиологического колледжа и Американская кардиологическая ассоциация. J Am Coll Cardiol 2009, 53: 298–304.
Advance Collaborative Group, Patel A., MacMahon S. i wsp.: Интенсивный контроль уровня глюкозы в крови и сосудистые исходы у пациентов с диабетом 2 типа. N Engl J Med 2008, 358: 2560–2572 doi:10.1056/NEJMoa0802987.
ACCORD Study Group, Gerstein H.C., Miller M.E., Genuth S. i wsp.: Долгосрочные эффекты интенсивного снижения уровня глюкозы на сердечно-сосудистые исходы. N Engl J Med 2011, 364: 818–828 doi:10.1056/NEJMoa1006524.
Fisher B.M., Gillen G., Hepburn D.A. i wsp.: Сердечные реакции на острую инсулин-индуцированную гипогликемию у людей. Am J Physiol 1990, 258(6 part 2): H1775–H1779.
Galloway P.J., Thomson G.A., Fisher B.M. i wsp.: Инсулин-индуцированная гипогликемия вызывает повышение уровня С-реактивного белка. Diabetes Care 2000, 23: 861–862.
Meinhold J., Heise T., Rave K. i wsp.: Электрокардиографические изменения при инсулин-индуцированной гипогликемии у здоровых людей. Horm Metab Res 1998, 30: 694–697.
Gruden G., Giunti S., Barutta F. i wsp.: Продление интервала QTc независимо связано с тяжелыми гипогликемическими приступами при диабете 1 типа из исследования осложнений EURODIAB IDDM Diabetes Care 2012, 35: 125–127.
Frier B.M.: Как гипогликемия может повлиять на жизнь человека с диабетом. Diabetes Metab Res Rev 2008, 24: 87–92.
Anderbro T., Gonder-Frederick L., Bolinder J. i wsp.: Страх гипогликемии: связь с гипогликемическим риском и психологическими факторами, Acta Diabetologica 2015, 52(3): 581.
Nakar S., Yitzhaki G., Rosenberg R., Vinker S.: Переход к инсулину при диабете 2 типа: неправильное представление семейных врачей о страхах пациентов способствует существующим барьерам. J Diabetes Complications 2007, 21: 220–226.
Cryer P.E.: Гипогликемия является ограничивающим фактором в лечении диабета. Diabetes Metab Res Rev 1999, 15: 42–46.

Коррекция электролитных нарушений

В ходе лечения ДКА по мере улучшения компенсации углеводного обмена калий в больших количествах будет поступать в клетку, а также выводиться с мочой. Поэтому если исходный уровень калия находился в пределах нормы, в процессе терапии (обычно через 3—4 ч после ее нача-

Скорость введения калия в зависимости от его исходного уровня и pH крови

Содержание К+ в сыворотке, ммоль/л	Скорость введения калия, КС1/ч
при pH < 7,1	при pH >7,1
< 3	3	1,8
3-3,9	1,8	1,2
4-4,9	1,2	1,0
5-5,9	1,0	0,5
>6

ла) можно ожидать его существенного снижения. Вот почему при сохраненном диурезе уже с самого начала инсулинотерапии, даже при нормальном уровне калия в сыворотке, начинают непрерывную инфузию калия (см. таблицу), стремясь поддерживать калиемию в пределах 4—5 ммоль/л.

Упрощенные рекомендации по введению калия, без учета pH крови, выглядят так: при уровне калия в сыворотке менее 3 ммоль/л — 3 г КС1 в час, при уровне калия 3—4 ммоль/л — 2 г КС1 в час, при уровне 4—5 ммоль/л — 1,5 г КС1 в час, при уровне 5—5,9 ммоль/л — 1 г КС1 в час; при уровне 6 ммоль/л и более введение калия прекращают. После выведения из ДКА препараты калия назначают на 5—7 дней перорально.

Лечение кетоацидоза

Кетоацидоз — опасное состояние, требующее незамедлительного лечения. Цель лечения состоит в восстановлении водного и калиевого баланса в организме, снижении кислотности крови путем избавления от кетонов и снижении уровня глюкозы до нормального (примерно 5-8 ммоль/л).

Перед началом лечения врач определяет уровень в крови глюкозы, кислот, калия и кетонов, а также другие параметры. Даже при потере значительного количества калия, первоначальные его показатели могут быть в пределах нормы. По мере лечения в клетки вашего организма поступает больше калия для возмещения в них потерь, поэтому в крови уровень калия может даже понизиться. В этом случае врач назначает дополнительный прием калия.

Поскольку при кетоацидозе наблюдается нехватка инсулина, гормон вводят внутривенно. Существует риск возникновения гипогликемии, в случае которой назначается еще одна внутривенная инъекция глюкозы и раствора соли калия. Подробный медицинский протокол лечения диабетического кетоацидоза читайте здесь — http://diabet-med.com/diabeticheskij-ketoacidoz/.

По мере того как уровень инсулина нормализуется, организм прекращает расщеплять жир для получения энергии и возвращается к питанию глюкозой. Состояние больного улучшается по мере того, как из организма выводятся кетоны.

Поскольку при кетоацидозе больной теряет около 6—8 литров жидкости, ему внутривенно вводят большие объемы водно-солевого раствора. Пополнение запасов жидкости в организме избавляет от тошноты и рвоты, возвращая возможность употреблять жидкость и твердую пищу. Восстанавливается нормальная умственная деятельность и способность самостоятельно вводить инсулин и контролировать свою диету. К этому времени обычно устанавливается причина, вызвавшая кетоацидоз (например, поломка инсулинового насоса или инфекционное заболевание).

В большинстве случаев кетоацидоз хорошо поддается лечению. Но, к сожалению, в 10% случаев, особенно когда он развивается у пожилых диабетиков и диабетиков, страдающих другими заболеваниями, затрудняющими лечение, он ведет к летальному исходу

Чтобы устранить кетоацидоз и не допустить развития осложнений, важно вовремя обратиться к врачу, как, впрочем, и в случае любого другого осложнения диабета