Полинейропатия: понятие, причины развития и формы, симптомы и течение, диагностика, терапия

Как ставится диагноз полинейропатии?

Какие же клинические признаки полинейропатии могут быть выявлены врачом при
неврологическом осмотре?

Чаще всего это:

снижение вибрационной чувствительности в стопах, определяемое с помощью камертона,
снижение или отсутствие ахилловых рефлексов,
снижение болевой чувствительности при уколе иглой,
снижение температурной чувствительности при определении ее специальным инструментом или пробирками с горячей и холодной водой,
снижение коленных рефлексов,
снижение чувствительности к прикосновению при определении ее специальным волоском (монофиламентом) или ваткой. Наиболее редко среди объективных признаков встречаются нарушение чувства движения в суставах, мышечная слабость и похудание мышц.

Для определения степени выраженности диабетической полинейропатии, а также
для выявления скрытых форм заболевания необходимо использовать
дополнительные методы обследования с помощью различных приборов, которые
позволяют более точно оценить состояние периферических нервов. К таким
методам относится электромиография, которая позволяет судить о состоянии и
степени поражения как двигательных, так и чувствительных волокон.

Кроме того, одной из новейших методик, применяемых в последние годы широко
в мире, является количественное сенсорное тестирование. Это исследование
заключается в изучении функционального состояния чувствительных — как
толстых, так и тонких — волокон с помощью специально созданной компьютерной
системы определения различных порогов чувствительности (вибрационного,
холодового, теплового, порога жгучей боли). Причем оценка значений того или
иного порога проводится с учетом пола, возраста и индекса массы тела
каждого пациента.

Возникает вопрос-, как часто нужно проводить обследование для выявления и
определения выраженности полинейропатии больным с сахарным диабетом?

Если у пациента нет жалоб, о которых говорилось выше, то как минимум 1 раз
в год следует проводить тщательный неврологический осмотр и дополнительное
обследование на различных приборах.

Если жалобы есть, обследование нужно проводить 1 раз в 6 месяцев для
рассмотрения вопроса о назначении адекватной терапии.

Ведь чем раньше начато лечение, тем большего эффекта можно достичь, не
только приостановив прогрессирование заболевания, но и улучшив состояние
периферических нервов, добившись тем самым исчезновения или уменьшения
выраженности жалоб и объективных клинических проявлений полинейропатии.

Что еще нужно помнить людям с сахарным диабетом? Различными исследованиями
было показано, что хорошие показатели глюкозы в крови снижают, хотя и не
исключают полностью, риск развития нейропатии. Факторами риска развития
диабетической нейропатии, особенно для людей с сахарным диабетом 2 типа,
являются высокий уровень глюкозы в крови, возраст, ожирение, длительность
диабета, алкоголь и курение. Однако развитие нейропатии зависит не только
от уровня глюкозы в крови, но и от комбинации генетических факторов и
факторов окружающей среды.

Лечение

Проблема лечения метаболических форм ПНП, коими в первую очередь являются самые распространенные типы: диабетическая полинейропатия (осложнение сахарного диабета 2 типа) и алкогольная полинейропатия (следствие хронической алкогольной интоксикации). Как правило, эти, а нередко и другие, нейропатии сопровождаются интенсивным болевым синдромом и выраженным нарушением чувствительности. Для уменьшения клинических проявлений современная медицина предлагает различные методы лечения:

Витаминотерапия. Комбинированные препараты, содержащие в фармацевтических дозах витамины В1, В6, В12 (нейромультивит, мильгамма), идут в числе первых. Они дают хороший обезболивающий эффект, ликвидируют расстройство чувствительности за счет улучшения способности нервов к восстановлению своих структурных компонентов, осуществляют антиоксидантную защиту. К лечению ПНП привлекают природные формы перечисленных витаминов, комбинируя их, а также другие лекарственные средства данной фармакологической группы (витамины А, С, Е).
Обезболивающие препараты. Для купирования боли применяют, в основном, ненаркотические анальгетики (аспирин, трамал) и нестероидные противовоспалительные (НПВП), однако при сильных болевых ощущениях в иных случаях назначают кодеин и даже морфий. К анальгезирующей терапии считают целесообразным добавлять Магне В6, который повышает эффективность лечения анальгетиками.
Глюкокортикоиды, плазмаферез, иммуносупрессанты. Последние результаты научных исследований показали, что в патогенезе некоторых ПНП основная роль принадлежит сбоям в тканевом иммунитете, поэтому длительная иммуномодуляция с помощью медикаментозных средств весьма себя оправдывает. В данных случаях используют такие препараты, как азатиоприн, циклоспорин, облучение лимфатической системы + циклофосфан. Однако при тяжелом состоянии пациента иммуносупрессанты нередко комбинируют с гормонами или плазмаферезом (азатиоприн + преднизолон, азатиоприн + плазмаферез). Нередко в качестве вспомогательного лекарства назначают эрбисол, который представляет собой комплекс природных органических соединений, обладающий многонаправленным действием (иммуномодулирующее, противовоспалительное, антиоксидантное, мембрано-стабилизирующее). Между тем, схемы гормонотерапии (преднизолон, метилпреднизолон) с нарастанием и убыванием дозы (с учетом состояния пациента) определяет только врач. Он же комбинирует гормонотерапию с иммуноглобулинами (иммуноглобулин человека нормальный, сандоглобулин) или плазмаферезом. Данные мероприятия проводятся в стационарных условиях.
Другие препараты. При полинейропатии назначаются и другие лекарственные средства: способствующие ускорению утилизации глюкозы, улучшению питания тканей и реологических свойств крови, обладающие мочегонным, сосудорасширяющим, венотоническим действием (все эти качества содержит в себе инстенон), а также препараты, улучшающие клеточный метаболизм (актовегин) и нервно-мышечную проводимость (прозерин), нормализующие кровоток в микроциркуляторном русле (трентал), регулирующие окислительно-восстановительные реакции в тканях (фосфаден). В отдельных случаях проводится дезинтоксикационная или десенсибилизирующая терапия. В листке назначений больного ПНП можно встретить широкий круг препаратов из различных фармакологических групп: церебролизин, оксипин, пикамелон, энкад, пантотенат кальция… Что назначить и чем это обосновать – подумает доктор.

Полинейропатия (в зависимости от своего происхождения и клинических проявлений) иногда надолго может приковать пациента в кровати. И он сам, и, особенно, его близкие должны помнить, что не все во власти химических соединений, называемых лекарствами. Немалую роль играет правильное питание, реабилитационные мероприятия и, особенно – уход и забота.

Лекарственные препараты

Выделяют ряд препаратов, которые могут помочь справиться с болью:

противосудорожные препараты
трициклические антидепрессанты
опиоиды и неопиоидные обезболивающие препараты

Употребление опиоидов может привести к зависимости, поэтому врачи должны назначать их как можно в меньшей дозе

Физиотерапия, применяемая в сочетании с медикаментами, может помочь облегчить боль и снизить риск зависимости от опиоидов.

Мануальный терапевт, массажист или остеопат может проводить регулярные массажи или мануальную терапию для растяжения мышц. Массаж может подавлять мышечные сокращения, судороги и атрофию из-за плохого кровоснабжения.

Специальные упражнения, такие как плавание или аэробика, могут помочь человеку развить и поддержать мышечную силу и уменьшить потерю мышечной массы.

Терапевтический ультразвук — это еще один вид физиотерапии, в котором ультразвуковые волны для стимуляции ткани под кожей. Это может помочь некоторым людям восстановить чувствительность в ногах.

Сенсорная нейропатия малых волокон (SFSN)

Сенсорная нейропатия малых волокон (SFSN) — это заболевание, при котором поражаются только мелкие сенсорные кожные нервы. У большинства пациентов возникают чувствительные нарушения, которые начинаются с ступней и прогрессируют вверх. У этих пациентов есть так называемая сенсорная нейропатия малых волокон, зависящий от длины. Этот тип нейропатии часто возникает из-за диабета или нарушения метаболизма глюкозы (то есть раннего или преддиабетического состояния) и может прогрессировать до типичной диабетической полинейропатии. Однако у значительного процента пациентов основная причина возникновения этого заболевания не известна и эти пациенты страдают идиопатический нейропатией малых волокон. Небольшой процент пациентов с данного вида нейропатией испытывает подострое начало нарушений чувствительности, диффузно распространяющихся по всему телу, включая туловище, а иногда даже лицо. У этих пациентов имеется сенсорная нейропатия малых волокон, не зависящих от длины, и почти все эти случаи являются неясного происхождения (идиопатическими).

Симптомы

Симптомы сенсорной невропатии малых волокон носят преимущественно чувствительный характер и включают необычные ощущения, такие как мурашки, покалывание и онемение. Некоторые пациенты могут испытывать жгучую боль или холод, а также кратковременные болезненные ощущения, похожие на удары током. Поскольку при сенсорной невропатии малых волокон обычно не страдают крупные сенсорные волокна, которые передают информацию о балансе в мозг, или двигательные нервные волокна, контролирующие мышцы, у этих пациентов нет проблем с балансом или мышечной слабости. У большинства пациентов эти симптомы начинаются со ступней и прогрессируют вверх. В запущенных случаях при этом заболевании могут быть вовлечены руки.

Диагностика

Диагноз сенсорной невропатии малых волокон основывается на анамнезе, клиническом осмотре и дополнительных лабораторных исследованиях. Электромиография и исследования нервной проводимости проводятся для исключения поражения двигательных и крупных сенсорных нервных волокон. Биопсия кожи используется для подтверждения потери иннервации со стороны кожных нервов. Биопсия нервов и мышц требуется редко.

Лечение

Лечение сенсорной невропатии малых волокон зависит от основной этиологии. Если это связано с диабетом или преддиабетическим состоянием, то для снижения инсулинорезистентности необходимы оптимальный контроль диабета, физические упражнения, а также снижение веса пациента. Болезненные сенсорные парестезии можно лечить противосудорожными препаратами, антидепрессантами или анальгетиками, включая опиатные препараты.

Дисметаболические полинейропатии

сахарный диабетпочечной недостаточностью

Диабетическая полинейропатия

глюкозы

потеря болевой чувствительностибедренного, седалищного, локтевого, глазодвигательного, тройничного, отводящегозудомуровня сахара в кровидиету600 мг внутривенно или внутрьпо 100 мг каждого вещества внутрьпо схеме 100/100/1 мг внутримышечноибупрофенвнутрь 400 – 800 мг 2 – 4 раза в деньнапроксен250 – 500 мг 2 раза в деньантидепрессантыамитриптилин10 – 150 мг внутрь900 – 3600 мг внутрькарбамазепин200 – 800 мг внутрь

метод лечения иглоукалываниемлечение купанием в минеральных водах

гимнастикумассажфизиотерапию

Уремическая полинейропатия

креатининаскорости прохождения крови через почкигломерулонефритпиелонефритполикистоз, синдром Фанкони, синдром Альпортапаралич всех четырех конечностейзрениядиализавитаминов

Почему возникает воспалительная демиелинизация?

Причины возникновения ХВДП до сих пор изучаются, многое остается неясным. У более трети взрослых пациентов ХВДП развивается вслед за вирусной инфекцией. У детей прослеживается связь с респираторными инфекциями и возрастными вакцинациями. В группе риска также беременные в третьем триместре. Однако у половины пациентов никакой явной причины найти не удается.

Исследователи считают, что демиелинизирующее воспаление запускается при помощи Т-лимфоцитов, которые начинают разрушение периферического миелина путем выработки антител. При этом на любом участке нерва может возникнуть воспалительный инфильтрат и отек, это касается так же спинномозговых корешков. Поэтому иногда правомочно говорить о полинейрорадикулопатии.

Диагностика и лечение диабетической полинейропатии. Лечение в клинике «Эхинацея»

Для уточнения диагноза обычно достаточно трех исследований:

Осмотр врачом с оценкой симптомов и подробностей течения болезни (в нашей клинике это эндокринолог или невролог, невролог-иммунолог).
Электронейромиография (ЭНМГ).
Исследования крови (глюкоза, проинсулин, антитела, инфекции и др.).
Иногда возникает вопрос диффенциального диагноза между поражением нервов и сосудов. Для этого мы используем дуплексное сканирование артерий и вен.

Сначала основное внимание мы уделим уточнению причин полинейропатии.
Это поможет подобрать лечение, которое попадет точно в цель. Кроме привычных препаратов альфа-липоевой кислоты (Берлитион, Эспа-Липон, Тиогамма идр.) и противосвертывающих препаратов (Вессел-Дуэ, аспирин, Плавикс и др.), есть целый ряд иммуномодулирующих, антиоксидантных, антитоксических и других средств, способных изменить ситуацию к лучшему.

Полезные советы при диабетической полинейропатии

Стремитесь сохранить уровень глюкозы в крови близким к нормальному значению, проводите постоянные анализы;
Каждый день не забывайте проводить тщательный осмотр стоп. При обнаружении мозолей, покраснений кожи, порезов – незамедлительно обращайтесь к лечащему врачу;
Избегайте неудобной обуви, не ходите босиком;
Для увлажнения и смягчения кожи постоянно используйте специальные кремы, которые назначит доктор;
Бросьте курить;
Употребление алкоголя усугубляет степень повреждения нервов, поэтому принимать спиртные напитки при диабетической полинейропатии нельзя;
Появление ощущений, которые характерны для поражения нервов, как при сахарном диабете, всегда должны служить сигналом для проведения комплексного обследования и неврологического лечения;
Если ощущения, типичные для поражения нервов, отсутствуют, все равно необходимо ежегодно проводить обследование на специализированном оборудовании, чтобы можно было выявить заболевание на ранней стадии;
Помните, что заболевание усыпляет нервные волокна, они не восстанавливаются, а значит, диагностика и лечение должны проводиться своевременно;
Посещение школ диабета для понимания заболевания, изучения симптомов, а также обучения лечебным процедурам, понадобиться тем, кто хочет справиться со своей болезнью;
Не забывайте о том, что каждое заболевание – это область интенсивных научных исследований, в которой известно еще далеко не все. А потому не поленитесь интересоваться у вашего лечащего врача о последних препаратах, которые помогают облегчить боль и убирают симптомы полинейропатии;
Тиоктовая кислота может стать панацеей от заболевания, притупить боль, принести долгожданное облегчение.

Патофизиология диабетической вегетативной нейропатии

Диабетическая нейропатия выявляет дисбаланс вегетативного дисбаланса (ВНС), который приводит к снижению вариабельности сердечного ритма и изменениям в микрососудистом кровообращении. В свою очередь, гипергликемия приводит к симпатической денервации, изменениям уровней вегетативных нейромедиаторов миокарда, нарушению продукции нейропептидов и нарушению биохимических реакций, в которых участвуют эти пептиды. Кроме того, изменяется плотность бета-адренорецепторов в мембранах.

Гипергликемия связана с увеличением внутриклеточной концентрации сорбита, что приводит к накоплению осмотических частиц внутри клетки, снижению уровня НАДФН и образованию конечных продуктов гликозилирования, которые вызывают окислительный стресс в клетке, активируя эндопротеазы, нарушающие приток крови к нервной ткани. Все это приводит к нервной гипоксии, ишемии, дегенерации аксонов и демиелинизации.

Резистентность к инсулину нарушает сократимость миокарда, подавляя движение ионов Ca2 + по каналам Ca2 + L-типа, отрицательно влияя на метаболизм Na2 + / Ca2 + и различные ферментативные реакции. Эти изменения на молекулярном уровне становятся причиной диастолической дисфункции миокарда, гипертрофии левого желудочка (KSH), ремоделирования миокарда, развития интерстициального фиброза миокарда и в конечном итоге нарушения систолической функции левого желудочка.

Из-за развития вегетативной нейропатии относительно доминирующая симпатическая нервная система активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), которая не только увеличивает гемодинамическую нагрузку на левый желудочек и потребность в энергии, вызывая задержку натрия и периферическую вазоконстрикцию, но также может напрямую влиять на кардиомиоциты, изменяя функция желудочков. Кстати, расстройство вегетативной нервной системы также связано с измененной реакцией организма на гипогликемию.

Причины

Ряд факторов может привести к развитию невропатии, в том числе:

Алкоголизм. Скудная диета может привести к дефициту витаминов.
Аутоиммунные заболевания. Они включают такие заболевания как синдром Шегрена, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Гийена-Барре, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия и некротический васкулит.
Диабет. Более чем у половины пациентов с диабетом развиваются некоторые типы нейропатии.
Воздействие ядов. Токсичные вещества включают в себя тяжелые металлы или химикаты.
Лекарства. Некоторые лекарства, особенно те, что используются для лечения рака (химиотерапия), могут привести к развитию периферической невропатии.
Инфекции. К ним относятся некоторые вирусные или бактериальные инфекции, в том числе болезнь Лайма, опоясывающий лишай, вирус Эпштейна-Барр, гепатит С, проказа, дифтерия и ВИЧ.
Наследственные заболевания. Например такое заболевание как болезнь Шарко-Мари-является наследственным типом нейропатии.
Травма или компрессия на нерв. Травмы, такие как дорожно-транспортные происшествия, падения или спортивные травмы, могут повредить или даже привести к разрыву периферических нервов. Компрессия нерва может возникать при постоянном воздействии на периферические нервы.
Опухоли. Злокачественные и доброкачественные опухоли могут повреждать нервы или оказывать давление на них.
Дефицит витаминов. Витамины группы В, в том числе B-1, B-6 и B-12, витамин Е и ниацин имеют большое значение для нервов.
Заболевания костного мозга. Они включают в себя наличие аномального белка в крови (моноклональные гаммопатии), миеломная болезнь, лимфома и амилоидоз.
Другие заболевания. К ним относятся заболевания почек, заболевания печени, заболевания соединительной ткани и щитовидной железы (гипотиреоз).

Осложнения полинейропатии могут включать

Ожоги и травмы кожи. Если есть онемение частей тела пациент не может чувствовать изменения температуры или боль.
Инфекции. Ноги и другие области тела со сниженной чувствительностью могут незаметно повреждаться. Необходимо следить за целостностью кожных покровов, особенно если есть сахарный диабет так как даже незначительные повреждения кожи могут приводить к инфицированию тканей.

Лечение

Целью лечения полинейропатии является лечение основного заболевания и минимизация симптомов. Если лабораторные тесты и другие методы обследования указывают на отсутствие основного заболевания, врач может рекомендовать выжидательную тактику, для того чтобы увидеть, есть самостоятельное уменьшение симптомов нейропатии. Если есть воздействие токсинов или алкоголя, врач будет рекомендовать избегать этих веществ.

Медикаментозное лечение

Лекарства, используемые для облегчения болей при полинейропатии включают в себя:

Обезболивающие, такие как парацетамол или из группы НПВС снижают болевые проявления
Лекарства, содержащие опиоиды, такие как трамадол (Conzip, Ultram ER и другие) или оксикодон (Oxycontin, Roxicodone и другие), могут привести к развитию зависимости и наркомании, так что эти препараты, как правило, назначают только тогда, когда другие методы лечения не оказывают эффекта.
Противосудорожные. Медикаменты, такие как габапентин (Gralise, Neurontin) и прегабалин (Лирика), синтезированные для лечения эпилепсии, могут значительно снижать боль при нейропатии. Побочные эффекты этих препаратов могут включать сонливость и головокружение.
Капсаицин. Крем, содержащий это вещество (в природе встречается в остром перце) может применяться для некоторого облегчения симптомов нейропатии. Но учитывая раздражающее действие капсаицина на кожу не все пациенты могут терпеть действие кремов с капсаицином.
Антидепрессанты. Некоторые трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин, доксепин и нортриптилин (Pamelor), могут применяться для уменьшения болей при нейропатии через воздействия на центральную нервную систему.
Ингибитор серотонина и обратного захвата норадреналина дулоксетин (Cymbalta) и антидепрессант венлафаксин (Effexor XR), также могут облегчить боль при периферической нейропатии, вызванной диабетом. Побочные эффекты могут включать сухость во рту, тошноту, сонливость, головокружение, снижение аппетита и запор.
Внутривенное введение иммуноглобулина является основой лечения хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии и других воспалительных нейропатий.
Альфа-липоевая кислота. Используется для лечения периферической невропатии в Европе в течение многих лет. Этот антиоксидант помогает уменьшить симптомы. Прием альфа-липоевой кислота необходимо обсудить с врачом, потому он может повлиять на уровень сахара в крови. Другие побочные эффекты могут включать желудочные расстройства и сыпь на коже.
Травы. Некоторые травы, такие как масла энотеры, может помочь уменьшить нейропатическую боль у пациентов с диабетом.
Аминокислоты. Аминокислоты, такие как ацетил-L-карнитин, может помочь улучшить симптоматику периферической нейропатии у пациентов, перенесших химиотерапию и у пациентов с сахарным диабетом. Побочные эффекты могут включать тошноту и рвоту.

Кроме медикаментозного лечения могут применяться и другие методы лечения.

Миостимуляция позволяет в определенной степени восстановить проведение нервно импульса по мышцам.
Плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулина.
ЛФК. При наличии мышечной слабости физические нагрузки позволяет улучшить силу и тонус мышц. Регулярные физические упражнения, такие как ходьба три раза в неделю, могут уменьшить боль при нейропатии, улучшить мышечную силу и помогают контролировать уровень сахара в крови. Гимнастики, такие как йога и тай-чи также могут быть достаточно эффективны.
Акупунктура. Воздействие на биологически активные точки позволяет улучшить чувствительность нервных рецепторов и снизить болевые проявления.

Профилактика и лечение – различия в эффективности

Вероятность развития и тяжесть осложнений сахарного диабета напрямую зависит от полноценности компенсации углеводного обмена, а также от проведения комплекса профилактических мероприятий. Каждый пациент с сахарным диабетом должен не реже 1 раза в 6 месяцев проходить курс сосудистой терапии, направленной на профилактику развития осложнений, в том числе и диабетической нейропатии.

К сожалению, нередко убедить пациентов с сахарным диабетом в необходимости проведения профилактических курсов лечения оказывается достаточно сложным делом, поскольку на начальных стадиях болезни пациентов ничего не беспокоит, а повышенный уровень глюкозы человек обычно вообще игнорирует. Вместе с тем, эффективность лечебных мероприятий напрямую зависит от того, насколько рано они начаты, и насколько регулярно проводятся.

После того, как осложнения становятся видны невооруженным глазом (в этот момент качество жизни пациентов начинает стремительно падать), практически все пациенты начинают активно лечиться. К сожалению, на поздних стадиях заболевания эффективность сосудистой терапии уже не так высока, как в начале болезни. Поэтому следует признать абсолютно доказанным тот факт, что профилактика развития нейропатии и других осложнений сахарного диабета должна начинаться сразу после выявления диабета и продолжаться в течение всего периода его лечения.