Показатели физической работоспособности
Многие тесты, которые были разработаны для
оценки функции и производительности, используются в качестве инструмента для
объективного измерения боли. Примеры стандартизированных тестов производительности/функционирования
в случае хронической боли включают:
- Тест
на дотягивание для хронической боли в спине. - Тест
«Встань и иди» для остеоартрита. - Тест
захвата для ревматоидного артрита. - Шкала
боли Abbey для наблюдения за
физическими проявлениями людей с речевыми нарушениями.
Боль является лишь одним из компонентов физической работоспособности, и другие факторы (например, такие как боязнь боли), могут сильно влиять на показатели производительности. Таким образом, хотя тесты для оценки функционирования и дополняют инструменты для самооценки, они не могут их полностью заменить.
Как измерить интенсивность боли?
Боль – это очень субъективный опыт. Согласно определению боль – это все, что мы можем определить. Оценка интенсивности и характера болевых симптомов также остается субъективной и представляет собой серьезную проблему для врачей. В то же время измерение боли имеет ключевое значение для ее лечения – оно позволяет выбрать подходящее по силе лекарственное средство и позволяет контролировать эффективность терапии.
Эффект воздействия раздражителя
Для оценки боли используются специальные вопросники или шкалы – наиболее распространенные в Европе – визуальная аналоговая шкала (VAS) или числовая шкала (NRS).
- Шкала VAS графическая – интенсивность боли должна быть отмечена вертикальной линией на расстоянии 100 мм. Длина сегмента, измеренная с левой стороны («0» – без боли) указывает на серьезность боли. Крайне правильное значение («100» – невыносимая боль) определяет максимальную интенсивность боли, которую мы можем представить.
- Шкала NRS основана на аналогичном принципе – мы определяем интенсивность боли целым числом от «0» (без боли) до «10» (невыносимая боль).
Если обратиться к врачу с проблемой боли, он постарается определить:
- место возникновения и возможного излучения боли;
- продолжительность и распределение во времени (постоянная, пароксизмальная, рецидивирующая);
- факторы, ухудшающие или уменьшающие симптомы;
- характер боли (тупая, острая, жжение, покалывание и т. д.);
- ухудшение боли;
- другие симптомы, связанные с болью;
- влияние боли на повседневную активность пациента и сон.
Визуальная шкала интенсивности боли
Интерпретация результатов
Как было упомянуто выше, визуальная аналоговая шкала оценки боли представляет собой неградуированную 10-сантиметровую линию. Она может быть стандартной или же модифицированной. Соответствующие пометки изображены с обратной стороны, то есть пациент их не видит во время проведения теста.
Интерпретация результатов (значения и их расшифровка) такова:
- 0. Это отсутствие боли, человек совсем ее не чувствует.
- 1. Дискомфортные ощущения носят крайне слабую выраженность. Человек практически о них не думает. Наличие слабой боли никак не влияет на качество жизни.
- 2. Неприятные ощущения выражены слабо. Но при этом боль периодически носит приступообразный характер и иногда может усиливаться. Человек, испытывая неприятные ощущения, чаще всего раздражается.
- 3. Боль беспокоит регулярно, пациент постоянно на нее отвлекается. Но при этом человек легко к ней привыкает и в состоянии при ее наличии осуществлять какой-либо вид деятельности.
- 4. Боль умеренного характера. Если пациент сильно погружен в какое-либо занятие, он может некоторое время ее не замечать. Однако в остальное время она его беспокоит, отвлечься от нее довольно сложно.
- 5. Боль носит умеренно сильный характер. Игнорировать ее можно максимум в течение нескольких минут. Дискомфортные ощущения беспокоят постоянно. Однако если человек приложит усилия, он сможет выполнить какую-либо работу или принять участие в массовом мероприятии.
- 6. Боль по-прежнему носит умеренно сильный характер. Но она уже сильно мешает выполнять обычную повседневную деятельность. Сосредоточиться на чем-то становится крайне трудно.
- 7. Боль тяжелая. Она буквально подчиняет себе все остальные ощущения. Кроме того, она значительно мешает общению с другими людьми и выполнению повседневной деятельности. Человек плохо спит по ночам из-за боли.
- 8. Ощущения носят интенсивный характер. Физическая активность крайне ограничена. Для того чтобы поддерживать общение, необходимо прилагать значительные усилия.
- 9. Боль носит мучительный характер. Человек не в состоянии даже разговаривать. Иногда он издает неконтролируемые стоны.
- 10. Боль невыносима. Пациент прикован к постели, нередко он бредит. Боль такого характера практически несовместима с жизнью.
На основании результатов исследования врач может судить не только об интенсивности ощущений, но и о течении патологии в целом.
Визуальная аналоговая шкала
Это та шкала, которой чаще всего пользуются анестезиологи и онкологи. Она представляет собой возможность оценить интенсивность боли – без всяких подсказок.
Визуальная аналоговая шкала представляет собой линию длиной 10 см, нарисованную на чистом листе бумаги – без клеточек. 0 см – это «боли нет», самая правая точка (10 см) – «боль самая нестерпимая, которая вот-вот приведет к гибели». Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной.
Пациент должен поставить точку там, где, как он чувствует, располагается его боль. Врач берет линейку и смотрит, на какой отметке находится точка пациента:
- 0-1 см – боль крайне слабая;
- от 2 до 4 см – слабая;
- от 4 до 6 см – умеренная;
- от 6 до 8 см – очень сильная;
- 8-10 баллов – нестерпимая.
При оценке боли врач не только смотрит на эту точку, а и на все поведение человека. Если человека можно отвлечь вопросами, если он спокойно прошел по кабинету до выхода, возможно, он завышает степень боли. Поэтому ему можно предложить повторно оценить свою боль – по той же шкале. А если это женщина, то попросить сравнить с болью при родах (она оценивается в 8 баллов для каждой женщины). Если она говорит: «Вы что, рожать было вдвое больнее», то стоит оценить ее боль в 4-5 баллов.
Измерение боли
Несмотря на сложность, связанную с измерением боли, существует ряд признанных инструментов для отслеживания результатов лечения. Правильное использование этих инструментов может позволить клиническим специалистам и исследователям продемонстрировать как статистически, так и клинически значимые эффекты лечения.
Параметры для оценки различных компонентов боли включают:
- Показатели
самооценки. - Показатели
физической работоспособности, включая оценку функциональных возможностей. - Физиологические/вегетативные
реакции.
Каждый из этих параметров имеет свои преимущества и ограничения для разных типов боли.
Наиболее полная оценка боли – опросник Мак-Гилла
- нервные волокна, которые проводят непосредственно болевые ощущения;
- структуры, которые есть и в спинном, и головном мозге: ретикулярная формация и лимбическая система;
- отделы в коре головного мозга, которые занимаются оценкой и уже конечной интерпретацией боли.
Поэтому анкета условно разделена на 4 группы:
- для определения сенсорных характеристик боли;
- для оценки того, какие боль затрагивает эмоциональные компоненты;
- для оценки того, как боль оценивается головным мозгом;
- группа слов, которые направлены на оценку сразу всех критериев.
Физически опросник выглядит как 20 граф, в каждой из которых расположено от 1 до 5 эпитетов, расположенных по порядку – в соответствии с интенсивностью боли. Человеку нужно обвести столько из них, сколько поможет ему точно описать свои ощущения.
Оценка болевого индекса производится по тому, сколько слов было использовано для описания боли по каждому из 4 параметров
Также важно, какие порядковые номера применялись для оценки в каждом аспекте. И, наконец, суммируются порядковые номера выбранных эпитетов, вычисляется их среднеарифметическая величина
Инструменты для самооценки
- Числовая
рейтинговая шкала боли (NPRS). - Визуальная
аналоговая шкала (VAS). - Краткая
анкета боли МакГила (SF-MPQ). - Краткая
анкета боли МакГила 2 (SF-MPQ 2). - Краткий
опросник для оценки болевого синдрома. - Многофакторный
опросник боли. - Опросник
результатов лечения болевого синдрома. - Опросник
SF-36. - Опросник
painDETECT. - Опросник
нейропатической боли (NPQ). - 4-хмерный
показатель интенсивности боли (P4). - Опросник
ID-Pain. - Функциональная
шкала боли. - Шкала
катастрофизации боли. - Инструмент
STarT для
оценки боли в спине.
Способность человека пройти тестирование зависит от рядя индивидуальных факторов и факторов окружающей среды (например, продолжительности концентрации внимания, заинтересованности в тестировании, приверженности лечению, стимулирования, внешних раздражителей или сложности опросника). По самым скромным подсчетам, пакеты анкет должны заполняться большинством людей менее чем за 25 минут. Более продолжительные по времени заполнения пакеты также могут сочетаться с часто применяемыми единичными опросниками для обеспечения баланса полноты информации и затраченного времени.
Погрешность
Специалист должен делать выводы о состоянии здоровья пациента, учитывая не только полученный показатель визуально-аналоговой шкалы. Необходимо делать ставку на погрешность. Например, некоторые пациенты не испытывают облегчения после проведенной терапии, но по каким-либо причинам не хотят обидеть врача. В связи с этим они осознанно уменьшают показатель боли.
Некоторые лица, напротив, склонны к преувеличению. Например, женщины могут указывать на мучительную боль. При этом, если их спросить о том, какие ощущения они испытывали в процессе родоразрешения, большинство из них укажут на боль, практически несовместимую с жизнью. В подобных ситуациях необходимо полученный показатель уменьшить вдвое.
Таким образом, врач должен ориентироваться не только на ВАШ, но и внимательно следить за состоянием пациента. Самые показательные критерии — речь и мимика.
Физиологические/вегетативные реакции
Younger утверждает, что
объективный физиологический маркер боли принес бы огромную пользу в области
обезболивания, и описывает, как для этой цели измерялось несколько
физиологических переменных, таких как проводимость кожи и частота сердечных
сокращений. Однако, в целом, эти маркеры недостаточно тесно
коррелируют с болью, чтобы оправдать их использование в качестве «объективного измерителя» боли. Боль
может существовать при отсутствии изменений по этим показателям, и наоборот, эти
показатели могут резко колебаться при отсутствии боли.
В целом, эти косвенные показатели указывают на общую вегетативную активность, на которую может влиять множество факторов помимо боли. Кроме того, лечение может непосредственно влиять на эти физиологические параметры, еще больше снижая их надежность в качестве инструмента для оценки боли. Работа в этой области продолжается, и в настоящее время проводятся испытания более сложных измерительных подходов и разработка биомаркеров интенсивности боли.
От хронической боли до депрессии?
Хроническую боль иногда считают самой по себе болезнью, поскольку она приводит к снижению качества жизни и физиологическим, психологическим и социальным расстройствам. У пациентов с хронической болью вместо умственного возбуждения и тревоги появляется депрессия, которая может проявляться раздражительностью, нервозностью, проблемами со сном, отсутствием аппетита, снижением либидо и даже более низким болевым порогом.
Большинство пациентов не могут работать, их доход уменьшается, а уровень жизни падает. Другие проблемы включают снижение физической активности и злоупотребление обезболивающими. Хроническая боль требует многонаправленного лечения.
Классификация боли
Разделение боли чаще всего обусловлено механизмами ее возникновения и продолжительности. Отсюда выделяется:
- рецепторная боль;
- невропатическая боль;
- психогенная боль;
- острая боль;
- хроническая боль.
Самый распространенный тип боли называется рецепторной болью, название которого относится к способу генерации болевого раздражителя. Болевое ощущение возникает в результате раздражения болевых рецепторов, то есть ноцицепторов, физическим или химическим фактором.
Схема реакции на болевой раздражитель
Ноцицепторы – это специализированные клетки нервной системы – периферические сенсорные нейроны, которые получают сигнал опасности и передают его в спинной мозг. Оттуда информация о боли передается на более высокие уровни центральной нервной системы – прежде всего, в таламус, пони- и гипоталамус. Именно там происходит восприятие (осознание) типа, места и силы боли.
На отдельных уровнях описанного пути проводимости «болевая информация» модулируется – усиливается или чаще ослабляется.
Нейропатическая, нерецепторная боль возникает, когда повреждены пути передачи боли в нервной системе. Нейропатическая боль обычно диффузная, тупая и часто сопровождается ощущением онемения, покалывания или жжения. Типичным примером этого является боль после повреждения периферических нервов, вызванного чрезмерно высоким уровнем сахара в крови (диабетическая невропатия).
Психогенная боль возникает в структурах центральной нервной системы и не связана с каким-либо заболеванием, чаще всего она вызвана хроническим стрессом. Психогенная боль может быть острой – она появляется внезапно и быстро исчезает, и генерализованной – боль, которая сохраняется в различной степени в течение длительного времени.
Другим критерием классификации боли является ее продолжительность. Когда болевые симптомы длятся до 3-х месяцев, это называется острой болью. Острая боль связана с очевидной причиной – повреждением ткани или болезнетворным агентом, который представляет значительную угрозу для организма. Поэтому это положительный сигнал, информирующий об опасности. Когда боль длится дольше 3 месяцев, состояние называется хронической болью.
Записки врача гериатра: Пожилой человек говорит: «Мне больно». Часть 2
Дорогие читатели, в предыдущей статье мы говорили о боли в пожилом возрасте, и о том, что пожилым пациентам боль терпеть нельзя. И немного статистики о боли у пожилых пациентов:
Болевой синдром у пациентов пожилого и старческого возраста
- У 25–50% пожилых и старых людей, проживающих дома, и 45–80% живущих в учреждениях долговременного ухода — боль неонкологического происхождения.
- Более 80% пациентов пожилого и старческого возраста с онкологическими заболеваниями.
- 74% пациентов в возрасте 70–80 лет отмечали наличие боли в течение последнего месяца, у 52% из них боль была ежедневной.
Особенности оценки боли у людей пожилого и старческого возраста
- Болевой синдром может проявляться нетипично — в виде нарушений настроения, возбуждения, снижения подвижности
- Оценка боли часто вызывает затруднения из-за различных нарушений: когнитивных расстройств, проблем со зрением и слухом, хронических соматических заболеваний, изменяющих болевой порог и приводящих к развитию атипичных проявлений болевого синдром
Оценка интенсивности боли
- Визуально-аналоговая шкала (линейка с 10 делениями, где 0 — нет боли, 10 — нестерпимая боль)
- Шкалы мимической реакции на боль
Только сам пациент может оценить уровень боли, которую испытывает. При каждом осмотре пациента спрашивают его о наличии боли и прислушиваются к его жалобам.
Для вербальных пациентов используется комплексная шкала оценки боли:
В случае, если пациент не может самостоятельно рассказать о той боли, которую он испытывает, ее интенсивность оценивают по косвенным признакам.
Для оценки болевого синдрома у невербальных пациентов и пациентов с когнитивными нарушениями используется шкала PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia — Шкала оценки боли при тяжелой деменции): 
* Общее количество баллов составляет от 0 до 10 (шкалы от 0 до 2 для пяти пунктов); наивысший балл указывает на более сильную боль (0 — боли нет, 10 — сильная боль). Полученные баллы не определяют абсолютную интенсивность боли. Правильнее сравнивать полученный общий балл с предыдущим значением. Увеличение балла говорит об увеличении боли, в то время как более низкое его значение позволяет предположить, что боль уменьшилась.
Другими инструментами оценки боли у пациентов, с которыми затруднен продуктивный контакт являются такие шкалы как СПИСОК НЕВЕРБАЛЬНЫХ ИНДИКАТОРОВ БОЛИ (Checklist of Nonverbal Pain Indicators — CNPI) и другие.
Список невербальных индикаторов боли (Checklist of Nonverbal Pain Indicators — CNPI)
| Индикатор | При движении | В покое |
| 1. Голосовые реакции: невербальные (вздыхает, стонет, кряхтит, плачет) | ||
| 2. Гримасы (морщится, хмурит брови, прищуренные глаза, стиснутые зубы, крепко сжимает губы, страдальческое выражение лица) | ||
| 3. Фиксация (сжимает или держится за мебель, оборудование, или сжимает и фиксирует пораженную область во время движения) | ||
| 4. Возбуждение, беспокойство (постоянная или периодическая смена положения тела, раскачивание, периодические или постоянные движения рук, невозможность спокойно сидеть или лежать) | ||
| 5. Растирание (массирование пораженной области) 6. | ||
| 6. Голосовые реакции: вербальные (слова, выражающие дискомфорт или боль, например, «ой», «больно»; ругательства, возгласы протеста, например, «стоп», «хватит») | ||
| Итого баллов |
Примечание. 0 — индикатор отсутствовал, 1 — индикатор отмечался даже на короткое время активности или в покое. Баллы суммируются по столбцам «при движении», «в покое » и в целом. Четкие количественные показатели для оценки выраженности болевого синдрома отсутствуют; наличие любого из перечисленных индикаторов может свидетельствовать о боли и требует дальнейшего обследования, лечения и контроля со стороны врача.
Практически любую боль можно контролировать. Не позволяйте пожилому человеку терпеть боль: боль причиняет страдания и сокращает время его жизни.
Если сегодня ваши близкие пожилые люди испытывают тревогу, ограничивают социальные контакты, проявляют агрессию или испытывают боли, не оставляйте их в этом состоянии, обратитесь к специалистам.
Вы можете записаться на прием к врачу-гериатру по телефону:+7 495 770-71-71 или на сайте.
Всегда будем рады вам помочь,
ваш врач-гериатр Полежаева Ольга Леонидовна.
Как проводится исследование
Несмотря на то что ВАШ наиболее популярна в анестезиологии и онкологии, применяться она может в любой области медицины. Алгоритм проведения исследования следующий:
Врач осуществляет осмотр пациента. Уже на данном этапе он может предположить, насколько сильные болезненные ощущения испытывает человек. Врач предлагает пациенту линейку длиной 10 см, на которой он должен поставить точку. Указать нужно на тот участок, который, по мнению исследуемого, соответствует степени интенсивности беспокоящей его боли
При этом обязательно нужно принимать во внимание, что левая сторона линейки означает полное отсутствие дискомфорта, правая, соответственно, его наличие. Сантиметровые деления нанесены с другой стороны изделия
Врач оценивает результаты теста, учитывая при этом другие нюансы. Например, он может спросить о том, занимается ли пациент физической активностью, каковы продолжительность и качество его сна. Данная информация предоставляет возможность подтвердить достоверность исследования.
С помощью визуально-аналоговой шкалы врач получает возможность проследить динамику и оценить успешность назначенного лечения. Наилучшим вариантом развития событий является тот, при котором на каждом последующем приеме пациент указывает точку, находящуюся ближе к левому краю.
Многомерные инструменты
Многомерные инструменты для оценки боли не всегда используются. Однако многие эксперты утверждают, что они чрезвычайно ценны, просто недостаточно используются. Некоторые примеры включают:
Инструмент начальной оценки боли
Этот инструмент предназначен для использования во время первоначальной оценки. Это помогает врачу получить информацию от человека о характеристиках их боли, о том, как человек выражает свою боль, и как боль влияет на повседневную жизнь человека.
Эта шкала боли включает использование бумажной диаграммы. Она показывает тело, где люди могут отметить местоположение своей боли, а также масштаб, чтобы оценить интенсивность боли и пространство для большего количества комментариев.
Краткая инвентаризация боли
Этот инструмент очень быстрый и простой для использования, и помогает измерить интенсивность боли и связанную с этим нетрудоспособность. Он включает в себя ряд вопросов, касающихся аспектов боли, ощущаемых в течение предыдущих 24 часов. См. Пример этого инструмента здесь.
Опросник боли Макгилла
Это одна из наиболее широко используемых многомасштабных шкал боли. Он существует в форме анкеты и оценивает боль человека на основе слов, которые они используют для описания их боли. См. Пример этого инструмента здесь.
Выводы
Шкалы боли могут быть полезны при оценке острой или внезапной боли у человека. Однако эти инструменты иногда могут упростить процесс оценки боли.
Боль может быть многомерной. Она может иметь разные характеристики и влиять на разные части жизни человека. Из-за этого многомерная шкала боли является одной из самых полезных и эффективных при использовании для оценки комплексной или хронической (долгосрочной) боли.
Многомерные шкалы
Краткий опросник боли — Brief Pain Inventory (BPI)
Краткий опросник боли — это опросник, который люди заполняют, чтобы медицинские работники могли оценить болевой синдром и то, как боль влияет. Шкала BPI измеряет интенсивность боли, локализацию боли, насколько боль мешает повседневной жизни и сколько боли человек испытывает в течение определенного периода времени. Опросник доступен на многих языках и содержит картинки, чтобы описать, где локализуется боль.
Шкала BPI также показывает, как долго длится боль, а также обезболивающие препараты. Однако для ее проведения требуется больше времени, чем для простой шкалы боли.
Опросник боли Макгилла
Опросник боли Макгилла (ОБМ) — это еще один опросник, который люди заполняют сами, чтобы измерить свою боль. Эта шкала боли доступна на 17 различных языках. В дополнение к тяжести боли, ОБМ измеряет, как боль ощущается физически, позволяя людям описывать такие ощущения, как жжение или пульсация. Опросник также рассматривает, как это влияет эмоционально — может быть полезно для оценки боли при длительных состояниях.
Однако разнообразие способов описания боли с помощью ОБМ может быть недостатком, так как требует понимания его лексики. Опросник не подходит для детей или взрослых, которые не понимают языка. Кроме того, ОБМ занимает больше времени для его проведения, что делает его менее удобным.
Для чего нужны шкалы боли
Шкалами боли пользуются не все врачи. Их применяют, в основном, анестезиологи-реаниматологи, терапевты и онкологи. Иногда с ними сталкиваются врачи и других специальностей, когда речь идет о хронических больных.
В зависимости от того, как оценена боль, будет назначаться обезболивающее средство:
- При слабой боли – это ненаркотическое обезболивающее: «Ибупрофен», «Анальгин», «Диклофенак», «Парацетамол».
- При умеренной – 2 ненаркотических анальгетика, имеющих несколько разные точки приложения, или комбинация из слабого наркотического средства и ненаркотического анальгетика.
- Сильная боль требует назначения сильного наркотического и ненаркотического анальгетиков. Часто приходится прибегать и к дополнительным методам: блокадам нервных путей, алкоголизации (введении этанола) в нервные окончания, которые являются причиной хронической сильной боли.
