Обзор операций на нервах: виды, локализация, методы

Содержание:

В срединный нерв Это периферический нерв и один из пяти нервов, отходящих от плечевого сплетения. Встречается в верхних конечностях человека и других животных. Этот нерв обеспечивает чувствительность и движения руки; в частности, он обеспечивает быстрые тонкие движения, включая ладонь и все пальцы, кроме мизинца.

Плечевое сплетение — это нервная структура, расположенная в шее, подмышках и руках. Латеральный и медиальный пучки дают начало срединному нерву (C5, C6, C7, C8 и T1). Его начало имеет V-образную форму, между которыми проходит подмышечная артерия.

Срединный нерв — единственный, который пересекает канал запястья. Когда этот туннель давит на нерв, возникает так называемый синдром запястного канала, который приводит к слабости, онемению и покалыванию в руке и пальцах.

К вопросу профилактики

Основной мерой предотвращения поражений лучевого нерва является профилактика травм верхних конечностей в виде избегания чрезмерной нагрузки на кости и мышцы. Но полное отсутствие их тренировки приводит к неуверенности при ходьбе и движениях и гарантирует травмы.

К профилактике травматизма приводит и отказ от привычных бытовых интоксикаций, соблюдение норм режима и отдыха, участие в активных играх и танцах.

Лечение хронических заболеваний любого генеза также позволяет предотвратить эти печальные последствия. Обращение за медицинской помощью при любом затруднении со здоровьем должно быть нормой поведения современного человека.

Срединный нерв: травмирование

Повреждение нерва – это достаточно часто встречаемая патология, которая обусловлена полным или частичным перерывом нервного ствола. Закрытые повреждения могут случиться из-за сдавления мягких тканей инородным предметом, например, если человек оказался под завалом, при ударе тупым предметом. Опухоли, обломки кости во время перелома также могут травмировать нерв. Открытые повреждения могут случиться, если человек порезался или же получил огнестрельное ранение в руку.

Ткани нерва очень плохо регенерируют, также при такого рода повреждениях в дистальной части нерва может очень быстро развиться валлерова дегенерация – это процесс, во время которого происходит рассасывание нервной ткани, а ее заменяет рубцовая соединительная ткань. Именно поэтому гарантировать, что исход лечения будет благоприятен, никто не сможет, в конечном итоге пациент получает инвалидность.

Что надо знать пациенту?

“Ассоциирован” — не значит “является причиной”.

Сосуществование двух состояний совершенно не означает, что между ними есть причинно-следственная связь. Например: работа руками вызывает онемение в пальцах, характерное для кистевого синдрома, также как нагрузка вызывает загрудинные боли при ишемической болезни сердца. Такая ассоциация не означает, что нерв повреждается от работы руками или ему делается хуже. Равно как и легкие упражнения полезны при ишемической болезни сердца.

Избегать крайностей.

Если рука подвергается большим силовым, повторяющимся, вибрационным нагрузкам, длительно находится в крайних положениях сгибания/разгибания, то следует найти пути избежать подобных ситуаций во время труда и отдыха.

Упражнения — хорошо!

Повышенный индекс массы тела и низкий уровень физической активности способствуют развитию синдрома запястного канала.

Возможно, Вас заинтересует:

• Застарелый перелом пальца
• Результат реконструктивной операции после несросшегося перелома лучевой кости
• Синдром карпального канала

Дифференциальный диагноз

Вначале боль локализуется в области
плечевого пояса. Она может маскироваться под множество других проблем с плечом,
включая следующие:

• Разрыв ротаторной манжеты.
• Адгезивный капсулит.
• Кальцинирующий тендинит.
• Артрит.

Может обнаружиться слабость
дистальных мышц, что также может встречаться при следующих состояниях:

• Дискогенная компрессия корешков
  спинномозговых нервов.
• Опухоли спинного мозга.
• Синдром верхней апертуры.
• Диссекция шейной артерии.

Дифференциальный диагноз при МРТ:

• Дисфункциональная атрофия мышц плечевого пояса.
• Синдром четырехстороннего отверстия.
• Травма.
• Другие симптомы, связанные с защемлением или сдавлением нерва.

Причины

С самого начала стоит упомянуть, что туннельный синдром может быть ассоциирован с различными факторами. С одной стороны, можно отметить, что симптомы сильнее выражены после или во время нагрузки на кисть, с другой стороны, нельзя утверждать, что нагрузка на руку является причиной или вызывает заболевание. Ассоциируется не значит является причиной.

Демография:

• Пожилой возраст
• Женский пол
• Повышенный индекс массы тела, особенно после быстрого набора веса
• “Квадратная” форма запястья
• Брахиморфный тип строения тела (короткие руки, короткие ноги)
• Доминантная рука
• Белая европеоидная раса

Многие факторы передаются по наследству (“квадратное” запястье, толстая ладонная связка, тип строения тела). Также ассоциированные с синдромом карпального канала состояния имеют наследственную предрасположенность (диабет, болезни щитовидной железы, нефропатии, нейропатии).

Заболевания/медицинские проблемы:

• Переломы дистального отдела лучевой кости
• Острая травма запястья (резкое сгибание/разгибание)
• Новообразования, повреждения, занимающие место в запястном канале (теносиновит сгибателей, гигромы, гематомы, аневризмы, аномальные мышцы, различные опухоли, отеки)
• Диабет
• Расстройства щитовидной железы (обычно микседема)
• Ревматоидный артрит и другие воспалительные заболевания лучезапястного сустава
• Недавняя менопауза
• Гемодиализ
• Акромегалия
• Амилоидоз

Синдром запястного канала в результате специфической нагрузки на руку:

• Длительный силовой хват
• Длительное нахождение в крайнем неудобном положении
• Многократное повторение одинаковых движений
• При длительной работе с мышью и клавиатурой
• Длительное воздействие вибрации/холода

Прочие факторы развития:

• Недостаток аэробной нагрузки
• Беременность и кормление грудью
• Использование костылей/ходунков/трости

Диагностика

Характерный паттерн боли и сменяющая эту боль сильнейшая слабость – вот основные признаки, по которым можно распознать синдром Персонейджа-Тернера. Подтвердить догадку возможно с помощью электромиографии. Исследования мышц верхней конечности с помощью электромиографии должны проводиться с особой тщательностью.  Мышцы, которые не обследуются миографом в плановом порядке, должны быть исследованы с помощью иглы-электрода, даже если со стороны они кажутся полностью здоровыми. Синдром Персонейджа-Тернера относится к аксональным повреждениям, при котором чаще всего поражаются проксимальные мышцы верхней конечности. По этой причине при обследовании дистальных мышц верхней конечности показатели дистальной латентности, а также скорость проведения импульсов чувствительными и двигательными нервами обычно бывают в норме.

Диагностические процедуры

Ультразвук и МРТ — это два метода визуализации, которые лучше всего подходят для исследования компрессионных синдромов. Наряду с непосредственной визуализацией прямых причин и вариантов анатомического строения распознавание патологических МРТ-паттернов от мышц может указывать на пораженный нерв.

Электромиография и исследования нервной проводимости являются основой для постановки диагноза СЗК. Другие клинические или специальные обследования не подтверждают СЗК, но помогают исключить другие заболевания. Эти результаты могут побудить к электромиографии и исследованию нервной проводимости. Рентгенологические исследование рекомендуется для исключения других причин боли в запястье, таких как артрит или костная патология. 

Оценочные шкалы 

Существует несколько анкет, доступных для определения показателей исхода при СЗК.

• Бостонский опросник по оценке тяжести СЗК (BCTQ).
• Опросник ограничения руки, плеча и кисти (DASH). 
• Опросник клиники Brigham and Women’s.
• Шкала оценки состояния пациента (PEM). Это опросник, проводимый самостоятельно, с помощью интервью или по телефону для оценки физического здоровья. Он состоит из 3 компонентов (мнение пациента об оказании медицинской помощи, профиль здоровья рук, общая оценка) и в общей сложности 18 пунктов, оцененных по 7-балльной шкале. Низкие баллы указывают на положительные результаты. Hobby и соавт. обнаружили, что этот инструмент является действительным и надежным и обладает хорошей чувствительностью. 

Симптомы заболевания

Зачастую история и жалобы заболевания руки важнее, чем данные обследования при диагностике туннельного синдрома кисти.

Онемение и покалывание

Чаще всего люди жалуются на то, что у них из рук выпадают предметы, руки становятся “ватными” и “слабыми”, иголки и мурашки могут стать частыми гостями в пальцах.

Признаки синдрома запястного канала проявляются при определенной работе или активности:

• за рулем;
• при чтении книги/газеты;
• при работе за компьютером;
• во время письма или рисования.

Ночью неприятные ощущения заставляют проснуться и встряхнуть кистью. Некоторые отмечают, что им надо походить, опустить руку в холодную/горячую воду. Двусторонний туннельный синдром встречается довольно часто, при этом доминантная рука обычно страдает раньше и сильнее, чем другая.

Локализация

Жалобы должны быть сосредоточены на ладонной поверхности запястья и кисти в 1-2-3 и половине четвертого пальцах, это зона иннервация срединного нерва. Онемение мизинца, тыла кисти — это зона ответственности других нервов, и не характерно для синдрома карпального канала. Удивительно, что многие пациенты не могут локализовать свои симптомы и жалуются на онемение/слабость во всей руке, что не исключает данный диагноз.

Боль

Нарушение чувствительности может сопровождаться жгучей болью в ладони, которая часто распространяется в пальцы или по предплечью, иногда до локтя.

Боль в область надмыщелков локтя и выше в плече или в шее заставляет задуматься о других проблемах опорно-двигательного аппарата, с которыми туннельный синдром может сочетаться. Выявление причин этих болей требует более детальной диагностики.

Признаки, связанные с вегетативной нервной системой

Нередко пациенты жалуются на всю руку: ощущения распирания, отечности кисти и пальцев, рука может мерзнуть или, наоборот, чувствоваться горячей. Многие реагируют на окружающую температуру, плохо переносят холод. Иногда замечают изменение цвета кожи. В редких случаях появляются жалобы на изменение потоотделения на ладони. Все это связано с нарушением парасимпатической иннервации, поскольку срединный нерв содержит немалое количество вегетативных нервных волокон.

Слабость, нарушение координации

Снижение силы в руке, особенно при захватах с использованием большого пальца часто сопутствует заболеванию. Это может быть связано с потерей чувствительного ответа или болью. Объективно слабость длинного сгибателя первого пальца и глубокого сгибателя второго пальца происходит при сдавлении срединного нерва выше уровня запястного канала. При осмотре доктор поможет выявить уровень компрессии и подобрать необходимое для вас лечение.

Лечение

Физическая терапия

Поскольку доказано, что синдром запястного канала связан с ожирением и низким уровнем подвижности, то исправление этих факторов способствует улучшению состояния. Велотренажер, велосипед и прочая нагрузка с необходимостью длительного хвата не показаны при данном заболевании.

Использование физиотерапевтических приборов может дать временное облегчение. Например, коротковолновая диатермия дает значимое временное улучшение в сравнении с плацебо, включающее снижение выраженности симптомов и боли, а также улучшение функции кисти.

Эргономика и кистевая терапия

Фиксаторы на запястье, которые придают кистям правильное положение, имеют доказанную эффективность лечения в домашних условиях при использовании по ночам в течение минимум 3–4 недель.

Они являются недорогими и безопасными, поэтому при первичном выявлении заболевания нейтральную ночную шину стоит рассмотреть в первую очередь.

Специальные программы для укрепления мышц и упражнения на скольжение не получили доказательств эффективности. Массаж и мануальные техники, улучшающие скольжение нерва, не имеют доказанного лечебного эффекта. Изменения эргономики рабочего места (настройки стола, стула, положения тела), смена оборудования или инструмента не эффективны при уже подтвержденном синдроме.

Изготовление индивидуальной шины

Большинство людей с туннельным синдромом руки на ранней стадии хорошо реагируют на консервативную терапию, которая в первую очередь состоит из использования ночного фиксатора в течение трех недель. Готовые шины из ортопедических салонов могут дать улучшение, но индивидуальные удобнее и более эффективны, поэтому являются предпочтительными. Можно сказать, что сформованная по руке пациента шина из специального пластика (ортез) — это лучший выбор для начальной лечебной терапии синдрома запястного канала.

Медикаментозная терапия

Инъекции стероидов в запястный канал показали эффективность в течение длительного времени при условии, что другие способы были неэффективны. Блокады могут быть незаменимы в случае противопоказаний к оперативному лечению, например, при беременности. Ультразвуковые измерения срединного нерва руки позволяют предсказать эффективность блокады со стероидами. Ультразвуковая навигация при выполнении блокады не приводит к снижению осложнений или усилению эффекта от проведенной блокады.

Антиконвульсанты, такие как габапентин или прегабалин, которые назначают при различной нейропатической боли, могут быть использованы и при синдроме запястного канала.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) и/или диуретики иногда имеют некоторую эффективность у пациентов с особенными состояниями (при задержке жидкости или теносиновите сухожилий сгибателей)

Однако в целом для всех пациентом с синдромом карпального канала эффективность габапентина, диуретиков или НПВС противоречива. В соответствии с руководством Американской Ассоциации Ортопедов системное применение лекарственных средств (таблетки, внутримышечные инъекции, капельницы) не более эффективно, чем плацебо для лечения туннельного синдрома. В дополнение стоит заметить, что добавки с витаминами группы В (В-6 и В-12) также не дают доказанного улучшения.

Диагностика

Боли, онемения, «мурашки» и нарушения движения руки могут вызываться не только сдавлением нервов в этих костных каналах. Есть еще болезни плечевого нервного сплетения, позвоночные грыжи, уплотнения в мышцах и другие состояния, при которых болят руки. Поэтому самое разумное – сразу обратиться к специалисту, а не пытаться разобраться самостоятельно.

Диагностика при может занять 2-3 дня. В первую очередь, это осмотр специалистом-неврологом, а также обычные клинические методы (анализы, рентген, ) и особые приемы, позволяющие точно выяснить степень поражения нерва – электромиография и электронейрография.

Эти методы исследуют электрическую активность мышц и скорость прохождения нервного импульса. Соединив результаты обоих методов, можно понять, сохранил ли нерв свою функцию или переродился, заместился соединительной тканью. От результатов обследования зависит метод лечения.

Наши врачи

Новикова Лариса Вагановна
Врач-невропатолог, кандидат медицинских наук, врач высшей категории
Стаж 40 лет
Записаться на прием

Беликов Александр Валерьевич
Врач-невролог, кандидат медицинских наук
Стаж 22 года
Записаться на прием

Ким Лариса Романовна
Врач-невролог, врач-терапевт, врач мануальный терапевт, врач высшей категории
Стаж 12 лет
Записаться на прием

Блохина Вера Николаевна
Врач-невролог, кандидат медицинских наук
Стаж 20 лет
Записаться на прием

Панков Александр Ростиславович
Врач-невролог
Стаж 41 год
Записаться на прием

Лечение

Радикальный способ лечения туннельных синдромов – хирургический, когда искусственно увеличивают диаметр канала. Если время для операции упущено, или она нежелательна по другим причинам, используют различные консервативные методы – медикаментозный, эластичные фиксаторы и ортезы, изменение локомоторного стереотипа или переучивания для правильных движений. Применяется то лечение, которое даст наилучший результат у конкретного человека.

• Протрузия дисков
• Миалгия

Межреберные нервы

Передние ветви грудных спинномозговых нервов образуют двенадцать пар межреберных нервов (nn. intercostales), которые проходят в межреберных промежутках (рис. 5.9).

Рис 5.9. Схема спинномозгового нерва в грудном отделе:1 — n. spinalis (спинномозговой нерв); 2 — ramus dorsalis (posterior); 5 — ramus ventralis (anterior); 4 — мышцы спины; 5 — т. iniercostalis internus; 6 — т. intercostalis externus; 7 — косые, поперечная и прямая мышцы живота; 8 — кожные ветви Каждый межреберный нерв проходит у нижнего края соответствующего ребра и располагается ниже одноименной артерии и вены между наружной и внутренней межреберными мышцами.

Шесть верхних межреберных нервов доходят до края грудины. Шесть нижних межреберных нервов прободают диафрагму между ее реберными зубцами, проходят между внутренней косой и поперечной мышцами живота. XII межреберный нерв, подреберный (n. subcostalis), идет под XII ребром, лежит на поверхности m. quadratus lumborum (рис. 5.9, 5.10).

Рис. 5.10. Межреберные нервы, на задней стенке грудной полости (вид изнутри):1 — nervi intercostales; 2 — arteriae intercostates; 3 — venae intercostales; 4 — truncus sympathicus; 5 — mm. intercostales interni Мышечные ветви межреберных нервов (rr. musculares) иннервируют все мышцы, развивающиеся из вентральных отделов миотомов, т. е. вентральные мышцы стенок грудной и брюшной полостей, а также мышцы спины вентрального происхождения (mm. serrati posteriores superiores et inferiores, mm. levatores costarum). Мышечные ветви VII-XII межреберных нервов иннервируют диафрагму.

Кожа груди и живота иннервируется передними и латеральными кожными ветвями межреберных нервов (rami cutanei anteriores et rami cutanei laterales). Латеральные ветви выходят на боковую поверхность груди и живота по передней подмышечной линии (рис. 5.11).

Рис. 5.11. Сегментарная иннервация кожи туловища спереди (rr. ventrales):С — nn. cervicales; Th — nn. thoracici; L — n. lumbales Чувствительные ветви межреберных нервов иннервируют париетальные листки плевры брюшины.

Состав

Срединный нерв начинается от подмышечной впадины, а затем проходит вертикально через руку, проходя вдоль плечевой артерии.

Этот нерв связан с грудными, пересекая плечевую артерию у внутреннего корня руки. Он также пересекает локтевую артерию, лежащую под поверхностным общим сгибателем пальцев.

Срединный нерв проходит по внутренней стороне руки рядом с этой артерией. Хотя, когда он достигает передней части руки, он идет рядом с плечевой артерией. Он попадает в передний отдел предплечья через локтевую ямку.

В предплечье срединный нерв располагается между мышцами глубокого сгибателя пальцев и поверхностного сгибателя. Этот нерв имеет две основные ветви в предплечье:

— Передний межкостный нерв, снабжающий глубокие мышцы передней поверхности предплечья.

— Кожный ладонный нерв, кровоснабжающий кожу боковой ладони.

После прохождения запястного канала срединный нерв разделяется на две ветви:

— Возвратная ветвь, иннервирующая тенарные мышцы.

— Пальмарная пальмовая ветвь, иннервирующая поверхность ладони и большого, указательного, среднего и безымянного пальца.

Срединный нерв (n. medianus), невропатия срединного нерва

Срединный нерв (n. medianus) — это смешанный по функциям (отвечает и за движение и чувствительность) нерв. Срединный нерв составляется из волокон спинальных нервов С5, С6, С7, С8 и Т1, проходящих в составе главным образом среднего и нижнего стволов плечевого сплетения. В дальнейшем волокна срединного нерва проходят в наружном и внутреннем пучках. Отходящая от наружного пучка плечевого сплетения верхняя ножка срединного нерва и от внутреннего пучка нижняя его ножка сливаются, образуя петлю срединного нерва.

Повреждение срединного нерва (неврит срединного нерва) вызывает нарушение чувствительности в I, II и III пальцах.

Физическая терапия

В дополнении к медикаментозной терапии
пациентам может быть назначена физическая терапия. Во время физической терапии специалистам
следует сфокусироваться на обучении пациента, увеличении объема движений в верхней
конечности, укрепляющих упражнениях для поддержания движения в области лопаток
и техниках, способствующих снижению боли. Физическая терапия играет большую
роль в лечении СПТ. Техники типа TENS (чрескожная электронейростимуляция) могут помочь
снизить боль.

Продолжительность и интенсивность
силовых упражнений зависят от степени мышечной денерваци, слабости мышц и
уровня нарушения биомеханики. Также важен преморбидный функциональный уровень
активности пациента. Упражнения на увеличение объема движения играют большую
роль в терапии и должны подбираться с учетом того, какие мышцы оказались
поражены. При выполнении этих упражнений может потребоваться помощь физического
терапевта или эрготерапевта.

По понятным причинам, силовые
упражнения не показаны при полной денервации мышц. Из-за отсутствия иннервации
невозможны произвольные движения, поэтому выполнить упражнения с сопротивлением
невозможно. Если денервация лишь частичная, то врач может назначить упражнения
на укрепление ротаторной манжеты, стабилизаторов лопатки и других мышц верхней
конечности. Выбор упражнений зависит от того, какой нерв или какая часть
плечевого сплетения поражены. Упражнения с сопротивлением должны подбираться в
соответствии со способностью мышц к нагрузке и уровнем боли.

Роль электрической стимуляции остается по-прежнему спорной, однако ее точно следует включать в терапию при продолжительной денервации, т.е. когда она длится уже больше четырех месяцев. Электрическая стимуляция может помочь в сохранении и восстановлении нормальных свойств денервированных мышц (если выбран подходящий режим стимуляции). Оптимальное начало электрической стимуляции – сразу же после повреждения мышечного нерва: чем дольше период между повреждением и лечением, тем меньше степень восстановления. Электрическая стимуляция не будет препятствовать регенерации аксона или реиннервации мышцы. Также она может указать на увеличение мышечной массы и сообщить о ее качестве.

Этиология и патогенез

Возможны следующие причины синдрома запястного канала:

• Деятельность, которая требует повторяющегося сгибания/разгибания кисти или сопровождается воздействием вибрации (например, сборка техники).
• Отёк или травма любого вида (например, при переломах), которые сдавливают срединный нерв.
• Сдавление срединного нерва при отёках у беременных или принимающих контрацептивы женщин.
• Существует устойчивая зависимость между чрезмерной массой тела и наличием синдрома запястного канала. Кроме того, люди низкого роста более предрасположены к заболеванию.
• Акромегалия, ревматоидный артрит, подагра, туберкулёз, почечная недостаточность, снижение функции щитовидной железы, ранний период после менопаузы (а также после удаления яичников), амилоидоз, возможна связь с сахарным диабетом.
• Для синдрома характерна генетическая предрасположенность, в частности из-за множества наследуемых характеристик (например, квадратное запястье, толщина поперечной связки, комплекция).

Синдром запястного канала обусловлен, главным образом, сдавлением срединного нерва в области запястья вследствие утолщения или отёка синовиальной оболочки мышц-сгибателей. В результате хронического воспаления соединительной ткани, обусловленного постоянной повторяющейся нагрузкой, она становится грубее, утолщается, отекает, что повышает давление внутри канала запястья. Повышенное давление вызывает венозный застой, отёк, что приводит к ишемии (нарушению кровоснабжения) нерва.

Сначала происходит повреждение чувствительных, и лишь затем — двигательных волокон нерва. Также возможно повреждение волокон вегетативной нервной системы (отвечающих за потоотделение, расширение/сужение сосудов и т. д.).

Определённую роль в развитии синдрома запястного канала играет воздействие холода. По данным Irenio Gomes и соавторов, частота постановки диагноза синдрома запястного канала была достоверно выше в холодное время года.

структура

Срединный нерв начинается от подмышечной впадины и затем пересекает руку вертикально, проходя рядом с плечевой артерией.

Этот нерв связан с грудными артериями, пересекающими плечевую артерию во внутреннем корне руки. Он также пересекает локтевую артерию, находясь под общей общей мышцей-сгибателем пальцев кисти..

Срединный нерв идет вниз по внутренней части руки рядом с этой артерией. Хотя, когда он достигает передней части руки, он идет рядом с плечевой артерией. Войдите в переднюю часть предплечья через локтевую ямку.

В предплечье срединный нерв расположен между мышцами сгибательного седалищного нерва и поверхностного сгибателя. Этот нерв имеет две основные ветви в предплечье:

— Передний межкостный нерв, который иннервирует глубокие мышцы передней части предплечья.

— Кожный ладонный нерв, который иннервирует кожу боковой ладони.

Пройдя через запястный канал, срединный нерв делится на две ветви:

— Рецидивирующая ветвь, которая иннервирует мышечные мышцы.

— Пальмарная цифровая ветвь, которая иннервирует поверхность ладони и большого пальца, указательный, сердечный и середины безымянного пальца.