Применение перкуссии для выявления заболеваний органов дыхания

Топографическая перкуссия

Топографической перкуссией определяют высоту стояния верхушек легких, ширину полей Кренига и нижнюю границу легких.

Определение высоты стояния верхушек начинают спереди. Палец — плессиметр ставят над ключицей (конечная фаланга касается наружного края грудинно — ключично — сосковой мышцы). Палец передвигают вверх до появления укорочения перкуторного звука. Отметка границы по стороне пальца, обращенной к ясному звуку. В норме этот участок находится на расстоянии 3 — 4 см от середины ключицы. Сзади перкуссию верхушек ведут от гребня лопатки к VII шейному позвонку.

Определение ширины полей Кренига. Поле Кренига — полоса ясного перкуторного тона шириной 4 — 6 см, идущего от плеча к шее. Палец-плессиметр ставят перпендикулярно верхнему брюшку трапециевидной мышцы — на середину. От этого положения проводят перкуссию поочередно по направлению к шее и плечу до притупления, граница по стороне пальца, обращенной к ясному звуку.

Определение нижних границ легких начинают справа по средне-ключичной линии сверху вниз от ясного звука к тупому и прекращают с появлением укорочения перкуторного звука. Отметка границы по стороне пальца, обращенной к ясному перкуторному звуку. Подобным путем определяется нижняя граница по средне-подмышечным линиям и по лопаточным линиям справа и слева.

Границы долей легких

Сбоку: справа определяются все 3 доли, слева – 2 доли.

Определение подвижности нижних краев легких (экскурсия легких) проводят по средне-подмышечной или заднеподмышечной линиям. В норме нижний край легкого при усиленном вдохе опускается на 3 — 4 см ниже границы, при максимальном выдохе край легкого поднимается также на 3 — 4см. Таким образом, дыхательная экскурсия легких равна 6 — 8 см.

О подвижности нижнего края легких у детей раннего возраста можно судить во время плача или крика.

Семиотика изменений нижней границы легких

НИЖНЯЯ ГРАНИЦА ЛЕГКИХ

Опускается при: Поднимается при:

— эмфиземе — пневмосклерозе

— низком стоянии диафрагмы — оттеснении легких плевральной

— параличе диафрагмы жидкостью или газом

— высоком стоянии диафрагмы

УМЕНЬШЕНИЕ ПОДВИЖНОСТИ ЛЕГКИХ ОБУСЛОВЛЕНО

— эмфиземой легких

— пневмосклерозом

— воспалением или отеком легочной ткани

— плевральными спайками

АУСКУЛЬТАЦИЯ

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ АУСКУЛЬТАЦИИ ЛЕГКИХ

— верхушки легких спереди справа и слева;

— подключичные области справа и слева;

— подмышечные области справа и слева;

— надлопаточные области слева и справа;

— межлопаточные области слева и справа;

— подлопаточные области слева и справа.

Графическое изображение типов дыхания

при аускультации грудной клетки:

Для чего используется?

Аускультацию используют для того, чтобы обнаружить разнообразные заболевания легких, бронхов, сердца и кровеносной системы. Для этого проводится оценка основных и побочных шумов дыхания. Также оценивается бронхофония над всей поверхностью. Эти показатели в дальнейшем полагается сравнивать с нормальными, на основе чего и делается вывод о наличии или отсутствии заболеваний.

Благодаря аускультации можно обнаружить следующие патологические состояния, присущие ребенку и взрослому:

• пневмония;

• легочный инфаркт;
• наличие опухоли в легком;
• отек легких;
• туберкулез;
• пневмоторакс;
• скопление жидкости в плевральной полости;
• сердечная недостаточность.

Поскольку основными признаками, по которым осуществляется такая диагностика, являются шумы, следует выяснить, какие именно шумы могут быть обнаружены во время аускультации. Это:

1. Везикулярное дыхание. Этот тип шума отличается мягкостью и равномерностью, должен быть непрерывным при вдохе. По звучанию напоминает звук «в» или «ф».
2. Бронхиальное дыхание. Оно наблюдается в фазах вдоха и выдоха, похоже на звук «х». При выдохе этот шум отличается большей резкостью, нежели при вдохе.
3. Смешанное дыхание. Его можно назвать промежуточным между первыми двумя, поскольку ему присущи особенности их обоих.

Помимо основных, врач при аускультации может услышать дополнительные шумы, которые являются признаками патологических явлений. Это:

1. Хрипы. Могут быть сухими и влажными. Проявляются в виде свиста, жужжания или гудения (сухие) или напоминают звук лопающихся пузырьков (влажные).
2. Крепитация. Это явление представляет собой отрывистый скрипучий звук.
3. Шум трения плевры. При обнаружении этого шума можно предположить, что его источник находится совсем близко к поверхности. По своему звучанию он похож на хруст снега или шорох бумаги.

Чтобы поставленный диагноз был правильным, врач должен учесть не только имеющиеся посторонние шумы, но и особенности шумов основных. Помимо этого необходимо принять к сведению симптомы, которые назовет пациент, его индивидуальные особенности и многое другое.

Способы измерения границы легких

Топографическая перкуссия позволяет определить положение легких в грудной клетке относительно рядом расположенных внутренних органов. Добиться этого удается благодаря отличию звуков, возникающих при простукивании воздушной легочной ткани и более плотных, не содержащих воздуха структур. Исследование включает последовательное уточнение высоты стояния верхушек, ширину полей, нижние границы и подвижность долевых краев.

Топографию легких проводят несколькими способами перкуссии:

• глубокая;
• поверхностная.

Метод глубокого простукивания позволяет выявить параметры органа, патологические уплотнения, дыхательные шумы, новообразования, расположенные глубоко в паренхиме. Поверхностный способ диагностики помогает разграничить воздухосодержащие и безвоздушные ткани, определить локализацию патологических очагов, полостей.

Физические основы перкуссии

При постукивании по участку тела возникают колебания подлежащих сред. Часть этих колебаний имеет частоту и амплитуду, достаточные для слухового восприятия звука. Затухание вызванных колебаний характеризуется определенной продолжительностью и равномерностью. Частота колебаний определяет высоту звука; чем больше частота, тем выше звук. Соответственно этому различают высокие и низкие перкуторные звуки. Высота звука прямо пропорциональна плотности подлежащих сред. Так, при Перкуссии участков грудной клетки в месте прилегания малоплотной воздушной легочной ткани образуются низкие звуки, а в области расположения плотной ткани сердца — высокие. Сила, или громкость, звука зависит от амплитуды колебаний: чем больше амплитуда, тем громче перкуторный звук. Амплитуда колебаний тела, с одной стороны, определяется силой перкуторного удара, а с другой стороны, она обратно пропорциональна плотности колеблющегося тела (чем меньше плотность перкутируемых тканей, тем больше амплитуда их колебаний и громче перкуторный звук).

Продолжительность перкуторного звука характеризуется временем угасания колебаний, к-рое находится в прямой зависимости от исходной амплитуды колебаний и в обратной — от плотности колеблющегося тела: чем плотнее тело, тем короче перкуторный звук, чем меньше плотность, тем он более долгий.

Характер перкуторного звука зависит от однородности среды. При Перкуссии однородных по составу тел возникают периодические колебания определенной частоты, к-рые воспринимаются как тон. При П. неоднородной по плотности среды колебания имеют разную частоту, что воспринимается как шум. Из сред организма человека однородным строением обладает лишь воздух, содержащийся в полостях или полых органах тела (желудок или петля кишки, заполненные воздухом или газом, скопление воздуха в плевральной полости). При П. таких органов и полостей возникает гармонический музыкальный звук, в к-ром доминирует основной тон. Этот звук похож на звук при ударе в барабан (греч, tympanon барабан), поэтому его называют тимпанитом или тимпаническим перкуторным звуком. Характерное свойство тимпанического звука — способность менять высоту основного тона с изменением напряжения стенок полости или воздуха в ней. Данное явление наблюдается при спонтанном пневмотораксе: с увеличением давления в плевральной полости (при клапанном пневмотораксе) тимпанит исчезает и перкуторный звук принимает вначале тупотимпанический, а затем нетимпанический характер.

Ткани человеческого тела неоднородны по плотности. Большую плотность имеют кости, мышцы, жидкости в полостях, такие органы, как печень, сердце, селезенка. П. в области расположения этих органов дает тихий, непродолжительный или тупой перкуторный звук. К тканям или органам малой плотности относятся те, к-рые содержат много воздуха: легочная ткань, полые органы, содержащие воздух (желудок, кишечник). П. легких с нормальной воздушностью дает достаточно продолжительный или ясный и громкий перкуторный звук. При уменьшении воздушности легочной ткани (ателектаз, воспалительная инфильтрация) плотность ее повышается и перкуторный звук становится тупым, тихим.

Т. о., при Перкуссии разных участков тела здорового человека можно получить три основных характеристики перкуторного звука: ясный, тупой и тимпанический (табл. 1).

Таблица 1. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ВИДОВ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА ПО СИЛЕ, ДЛИТЕЛЬНОСТИ И ЧАСТОТЕ

Ясный перкуторный звук возникает при П. нормальной легочной ткани. Тупой перкуторный звук (или притупленный) наблюдается при П. областей, под которыми находятся плотные, безвоздушные органы и ткани — сердце, печень, селезенка, массивные группы мышц (на бедре — «бедренная тупость»). Тимпанический звук возникает при П. областей, к которым прилегают воздушные полости. У здорового человека он выявляется над местом прилегания к грудной клетке желудка, наполненного воздухом (так наз. пространство Траубе).

Перкуссия легких

Перкуссия — звука судят о физических свойствах органовспособу

• посредственную,
• непосредственную

При посредственной перкуссииплессиметрНепосредственная перкуссияПеркуссия по ОбразцовуПеркуссия по Яновскому —Сила перкуссииГлубина перкуторной сферы слабой2–3 смсредней4–5 смсильной 7 смХарактер перкуторного звука.Ясный легочный звуквоздуха эластичностиТупойПритупленныйлегочныйТимпаническийлевым краем печениПравила среднийПлотноперпендикулярнопрямым угломотскакиватьдвух ударовСравнительная (качественная) перкуссияЦелью сравнительной перкуссиивыяснение качестваперкуторного звукавозникающего над легкимисравниватьдвумя половинами грудной клетки

• на строго симметричных участках,
• при строго одинаковом положении пальца-плессиметра на поверхности обеих половин грудной клетки,
• при равной силе наносимого удара.

такую симметричную сравнительную перкуссиюСила перкуссии.силы перкуторного удара при сравнительной перкуссиитихаясредней силысильной Последовательность перкуссии.спереди: надключичных ямок пlin. parasternalis и lin. medioclavicularisбоковой поверхностиЗадняя поверхность

ис.4.5.4. Сравнительная перкуссия над ключицами
Р ис.4.5.5. Сравнительная перкуссия по ключицам (по Образцову)Рис.4.5.6. Сравнительная перкуссия во втором межреберье
Рис.4.5.7. Сравнительная перкуссия по боковой поверхности
Рис.4.5.8. Сравнительная перкуссия по задней поверхности (положение рук больного, перкуссия над лопатками)
Рис.4.5.9. Сравнительная перкуссия в между лопатками, ниже угла лопатки

В норме звук должен быть ясным легочным, одинаковым на симметричных участках обеих половин грудной клетки. особенностиПритуплениетупойПритупление или тупой звук при изменениях в легкихПритупление или тупой звук при изменениях в плевральной полости

1. линия Дамуазо; 2) треугольник Раухфуса-Грокко; 3) треугольник Гарлянда

верхней границы экссудата объясняется темТимпанический коробочныйзвукПритупленный тимпаническийПолостной тимпанитМеталлический звукразновидностью тимпаническогоЗвуктреснувшего горшкаразновидность тимпанитаТакой же звук получается при пневмотораксеТопографическая перкуссия легкихтихой (слабой по силе) перкуссиейзначит под ним лежит легкоеВ норме нижняя граница легкихверхней границы легкихСпереди высота стояния верхушек 3–4 см выше края ключицы.Сзади высота стояния верхушексоответствует уровню остистого отростка 7 шейного позвонка.полей КренигаВ норме ширина полей Кренига равна 4–7 см, причем справа она уже на 1–1,5 см.активной подвижности нижнего края легкогоlin.medioclavicularis dextra, lin.axillaris media dextra et sinista, lin.scapularis dextra et sinistra.дыхании определяется нижняя граница легкоговеличиной дыхательной экскурсии легких. 6–8 см по средним подмышечным линиям , 4–6 см – по лопаточным и правой среднеключичной линиям.

Особенности выполнения

При перкуссии врач должен анализировать услышанные звуки. Именно по ним можно определить границы органов дыхания и установить свойства внутренних тканей.

Выделяют следующие типы звуков, обнаруживаемых во время перкуссии:

1. Тупой звук. Он может возникать при обнаружении уплотненного участка в легких.
2. Коробочный звук. Этот тип звука появляется в случае избыточной воздушности исследуемого органа. Название возникло из-за сходства с тем, как звучит пустая картонная коробка при легком ударе по ней.
3. Тимпанический звук. Он характерен для выстукивания участков легких с гладкостенными полостями.

По особенностям звуков выявляют основные свойства внутренних тканей, тем самым определяя патологии (если они есть). Кроме этого, в ходе такого обследования устанавливаются границы органов. При обнаружении отклонений можно предполагать диагноз, характерный для больного.

Она выполняется по следующим правилам:

1. Как плессиметр используется средний палец левой кисти. Простукивание производится средним пальцем правой руки. Если врач является левшой, то принцип обратный.
2. Плессиметр должен быть плотно прижат к области выстукивания, остальные пальцы нужно развести, чтобы они едва касались этой зоны.
3. Палец-молоточек нужно согнуть таким образом, чтобы его ногтевая фаланга в момент удара располагалась перпендикулярно пальцу-плессиметру.
4. Удары должны выполняться отрывисто, чтобы звук был качественным.
5. Кисть при осуществлении перкуссии следует расслабить, движения должны совершаться луче-запястным суставом.
6. Локоть и плечо нужно зафиксировать.
7. На одно и то же место должно прийтись два удара, равномерные по силе. Первый служит для того, чтобы примериться, а другой – для оценки.
8. В зависимости от того, на какой глубине располагаются патологические очаги, врач должен подобрать силу ударов. Согласно ей может быть использована поверхностная, обычная и глубокая перкуссия.
9. Для обследования легких чаще всего применяется обычная перкуссия.

Чтобы данный способ диагностики оказался максимально эффективным, врач должен соблюдать технику выполнения. Это невозможно без специальных знаний. Кроме этого необходим опыт, поскольку при его отсутствии будет очень сложно сделать правильные выводы.

https://youtube.com/watch?v=5uIQouL8FBY

Топографическая перкуссия легких

Топографическая
перкуссия легких включает в себя
топографию верхушек лёгких, топографию
нижнего края лёгких и определение
подвижности нижнего лёгочного края, а
также топографию долей лёгкого.

Спереди
перкуссия проводится от середины ключицы
вверх и медиально по направлению к
сосцевидному отростку. В норме верхушка
легкого находится на 3 – 5 см выше ключицы.
При наличии хорошо выраженных надключичных
ямок перкутируют по ногтевой фаланге.
Сзади

определение границы осуществляется от
середины ости лопатки по направлению
к остистому отростку VII-го
шейного позвонка, на уровне которого
она и находится в норме.

Диагностическую
ценность имеет и определение ширины
верхушек лёгких или полей Крёнига

Они
определяются с двух сторон, так как
важно оценить их симметричность.
Перкуссия проводится по верхнему краю
трапециевидной мышцы от её середины –
медиально и латерально. В норме их
величина равна 4 – 8 см

При поражении
верхушки лёгкого туберкулёзным процессом
с развитием фиброза величина поля
Крёнига уменьшается на стороне поражения,
а при эмфиземе легких – увеличивается
с обеих сторон. Нормативы нижней границы
лёгких приведены в таблице 3.

Таблица
3

Нормативы нижней
границы лёгких

У выраженных
гиперстеников нижний край может быть
на одно ребро выше, а у астеников – на
ребро ниже.

Подвижность
нижнего лёгочного края определяют
методом перкуссии по каждой топографической
линии, обязательно на вдохе и на выдохе.
В начале определяют нижнюю границу
лёгкого при спокойном, дыхании, потом
просят больного глубоко вдохнуть и на
задержке дыхания перкутируют далее до
притупления перкуторнорго звука. Затем
просят больного сделать полный выдох
и также перкутируют сверху вниз до
появления притупления звука. Расстояние
между границами полученного притупления
на вдохе и выдохе соответствует
подвижности легочного края. По подмышечным
линиям она составляет 6 – 8 см

При оценке
подвижности нижних краев лёгких важно
обращать внимание не только на их
величину, но и на симметричность.
Асимметрия наблюдается при односторонних
воспалительных процессах (пневмония,
плеврит, при наличии спаек), а двухстороннее
снижение характерно для эмфиземы лёгких,

Правила проведения перкуссии

Диагностическую процедуру выполняет пульмонолог по следующим правилам:

• проводится топографическая перкуссия по направлению от четкого легочного звука к глухому;
• палец-плессиметр врач располагает параллельно предполагаемому краю легких;
• предельная линия соответствует наружному краю пальца со стороны внутреннего органа, дающего четкий перкуторный звук;
• используется сначала поверхностная, а затем глубокая перкуссия.

Топографическая перкуссия легких проводится в теплом помещении, человек должен быть полностью расслаблен, дыхание — спокойным. Во время исследования пациент стоит или сидит, исключение составляют лежачие больные. Врач прикладывает палец-плессиметр на тело плотно, но не допускает слишком глубокого погружения фаланги в мягкие ткани, чтобы не спровоцировать усиление вибрации звука.

Пределы верхних границ

Для локализации высоты легочных верхушек плессиметр помещают в надключичную ямку параллельно ключичной кости. Наносят пальцем-молотком несколько ударов, затем поднимают плессиметр так, чтобы ноготь упирался в край шейной кивательной мышцы. Продолжают топографическую перкуссию вдоль ключичной линии, пока перкуторный звук не изменится с громкого на тупой. С помощью сантиметровой ленты или линейки измеряют промежуток от середины ключицы до определенных во время исследования верхушек.

Причины смещения верхних границ

Верхушки подняты выше нормы при эмфиземе, бронхиальной астме, а опущены при склерозировании дыхательного органа, например, при туберкулезе, образовании очагов инфильтрации. Смещение верхушек вниз наблюдается при уменьшении воздушности, пневмонии, пневмосклерозе.

Диагностика нижних границ

Определение параметров нижних границ начинают с простукивания правого легкого по окологрудинной (парастернальной) линии.

Для проведения диагностики исследуют топографические линии грудной клетки: мамиллярную (срединно-ключичную), лопаточную – под angulus inferior, подмышечную, расположенную на высоте подмышечной впадины, околопозвоночную — в проекции ости лопатки.

Идентичным способом определяют параметры левого легкого, за исключением простукивания окологрудинной и срединно-ключичной линии. Это связано с близким расположением сердца, влиянием газового желудочного пузыря на притупление звука. При выполнении топографической перкуссии спереди верхние конечности пациента опущены вниз, при простукивании подмышечной области – подняты над головой.

Почему смещаются нижние границы?

Высокое внутрибрюшное давление, беременность, метеоризм, асцит, чрезмерное отложение висцерального жира может стать причиной высокого стояния диафрагмы, поднимающей нижние края. Смещение нижних краев также происходит при раковых опухолях, резком увеличении размеров печени.

Нормальное расположение границ легких

У здорового человека высота стояния верхушек с передней стороны тела фиксируется на 3–4 см выше ключичной кости, а сзади соответствует уровню поперечного остистого отростка седьмого шейного позвонка – C7.

Нормальные показатели нижних границ:

Измерение показателя с учетом особенностей телосложения

У гиперстеников с крупной грудной клеткой, длинным торсом допускается поднятие нижних краев легких на одну реберную дугу, а у астеников наблюдается опущение нижнего края на одно ребро ниже физиологической нормы.

История

Попытки применять Перкуссию возникали еще в глубокой древности. Полагают, что Гиппократ путем простукивания живота определял скопление в нем жидкости или газов. Перкуссия как метод физической диагностики была разработана венским врачом Л. Ауэнбруггером, описавшим ее в 1761 г. Всеобщее распространение метод получил лишь после того, как Ж. Корвизар в 1808 г. перевел труд А. Ауэнбруггера на франц. язык. В 20-е гг. 19 в. были предложены плессиметр и молоточек для перкуссии. Й. Шкода (1831) разработал научные основы Перкуссии, объяснил происхождение и особенности перкуторного звука, исходя из законов акустики и физического состояния перкутируемых тканей. В России Перкуссию стали применять в конце 18 в., а в начале 19 в. внедрению ее в широкую практику способствовали Ф. Уден (1817), П. А. Чаруковский (1825), К. К. Зейдлиц (1836) и особенно Г. И. Сокольский (1835), внесший свой вклад в совершенствование метода, так же как впоследствии В. П. Образцов и Ф. Г. Яновский.