Голосовая реабилитация больных с односторонними парезами гортани после хирургического лечения рака щитовидной железы

Результаты

Объекты (участники) исследования

Объектами исследования являлись 54 пациента с парезами гортани, перенесших хирургическое лечение по поводу РЩЖ в отделении опухолей головы и шеи Томского НИМЦ. У всех больных диагноз был морфологически верифицирован, стадия опухолевого процесса соответствовала T3–4N0–2M0–1. В 87% случаев наблюдалась папиллярная форма рака. Из общего числа пациентов женщин было 46, мужчин 8; возраст пациентов: от 23 до 67 лет (средний возраст 48,0 ±4,4 года).

В послеоперационном периоде все больные предъявляли жалобы на осиплость, ощущение инородного тела в горле, поперхивание во время приема жидкой пищи, рефлекторный кашель, речевую одышку при голосовой и эмоциональной нагрузках.

Основные результаты исследования

Критериями оценки эффективности голосовой реабилитации были качество восстановленного голоса при полном смыкании голосовых складок, нормальное речевое дыхание при отсутствии жалоб на одышку при голосовой нагрузке и на чувство ощущения «комка» в горле. Эффективность восстановления голоса при односторонних парезах гортани находилась в зависимости от времени начала реабилитационных мероприятий с момента возникновения пареза. По нашим данным, раннее начало голосовой реабилитации в комплексе с другими видами лечения при голосовом режиме обеспечивают компенсаторную возможность восстановления голоса в более короткие сроки.

Положительный результат восстановления голосовой функции был получен у всех 54 больных. Полное восстановление подвижности голосовых складок отмечено у 36 (67%) пациентов. Голосовая функция восстановилась за счет компенсации здоровой половины гортани у 11 (21%) пациентов, когда при фонации голосовая складка заходила за среднюю линию и приближалась к голосовой складке на стороне пареза. При выписке больные имели возможность продолжить трудовую деятельность. У 7 (12%) больных отмечалось улучшение звучания голоса, исчезла речевая утомляемость, но сохранялась осиплость. В последующем в данной подгруппе пациентам предлагалось наблюдение у онколога и фониатра по месту жительства.

Продолжительность курса голосовой реабилитации составила от 3 до 6 нед.

В качестве примера приводим случай пациентки С., 28 лет, с диагнозом РЩЖ T2N0M0. Гистология №9592-601/17 от 08.12.17: папиллярный РЩЖ. 01.12.17 выполнена операция в объеме тиреоидэктомии. В послеоперационном периоде жалобы на осиплость, чувство «комка в горле», речевая утомляемость при речевой и эмоциональной нагрузке.

По данным видеоэндоскопического исследования от 12.12.17 перед началом курса голосовой реабилитации (рис. 1), слизистая гортани розовая, голосовая щель свободная, широкая, голосовые складки ровные, слизистая бледно-розовая, блестящая. Отмечается латеральное положение левой голосовой складки. Подскладочный отдел свободен (состояние гортани при дыхании).

Рис. 1. Парез гортани слева. Положение голосовых складок при дыхании. До начала лечения.

Положение голосовых складок во время фонации представлено на рис. 2. Голосовая щель симметрична. При фонации отмечается неполное смыкание в задней трети (расхождение составляет до 0,2 см) за счет левой голосовой складки. Диагноз: парез гортани слева.

Рис. 2. Парез гортани слева. Положение голосовых складок при фонации. Латеральное положение левой голосовой складки. До начала лечения.

С 13.12.17 по 19.01.18 пациентке с диагнозом дисфония был проведен курс голосовой реабилитации в условиях стационара. После окончания лечения при эндоскопическом контроле отмечается розовая слизистая гортани. Голосовая щель симметрична, при фонации полностью смыкается за счет равномерного синхронного смыкания правой и левой голосовых складок (рис. 3). В настоящее время пациентка продолжает трудовую деятельность (учитель начальных классов), связанную с голосовой нагрузкой.

Рис. 3. После курса голосовой реабилитации. Полное смыкание голосовых складок при фонации.

При акустическом анализе голоса наблюдались статистически значимые (р<0,05) различия. До начала реабилитации значения частоты основного тона (ЧОТ) — 190,5±17,4 Гц, времени максимальной фонации (ВМФ) — 8,3±0,3 с, показатели HNR составили 0,18±0,5%. После проведения курса голосовой реабилитации средние значения ЧОТ увеличились до 234±9,3 Гц. Время максимальной фонации составило 10,6±0,4 с. Также отмечалось достоверное улучшение HNR, которое равнялось 0,13±0,3%.

Нежелательные явления

Нежелательных явлений не наблюдалось.

Клинические проявления

При параличе голосовых связок они не могут смыкаться и открываться. В результате нарушается речь, процессы дыхания и глотания. Появляются такие симптомы пареза голосовых связок:

При параличе только одной связки меняется голос – он становится хриплым, грубеет. Но дыхание остается нормальным, поскольку вторая связка функционирует и достаточно раскрывается.
Если парализованы обе связки, изменяется сила голоса, в некоторых случаях он почти полностью пропадает. Просвет дыхательных путей значительно сокращается, поэтому при любых нагрузках дыхание затрудняется. А во время каждого вздоха появляется грубый звук, называющийся стридором.
Нарушается процесс глотания. Пища может попадать в трахею или легкие. Это очень опасное состояние. Если вовремя не оказать больному помощь, он может умереть от асфиксии.

Симптомы патологического процесса сильно выраженные. Поэтому проблем с постановкой диагноза обычно не возникает.

Причины болезни

Точные причины развития опухолевых процессов голосовых складок неизвестны. Однако, существует большой ряд предрасполагающих факторов, которые способствуют возникновению патологии:

наследственность;
профессиональные вредности (длительное пребывание в запыленных помещениях с вредными испарениями или сухим воздухом);
систематические нагрузки на речевой аппарат (перенапряжение связок);
травмы голосовых связок;
вредные привычки;
инфицирование папилломавирусом человека (ВПЧ);
часто рецидивирующие ларингиты, фарингиты и другие ЛОР-патологии;
некоторые болезни ЖКТ, сопровождающиеся ларингофарингеальным рефлюксом;
гормональная дисфункция.

Невралгия тройничного нерва

Это ещё одно поражение структуры нервного волокна, которое чаще носит хронический характер и сопровождается периодами обострения и ремиссии.

Оно имеет несколько причин возникновения, которые разделяют на идиопатические – при ущемлении нерва, и симптоматические.

Главным симптомом невралгии становятся пароксизмальные ощущения в виде боли на лице и в ротовой полости.

Болевые ощущения имеют характерные отличия. Они «стреляющие» и напоминают разряд током, возникают в тех частях, которые иннервируются n.trigeminus. Появившись однажды в одном месте, они не меняют локализацию, но распространяются и на другие области, каждый раз следуя четкой однообразной траектории.

Характер боли – приступный, длится до 2 минут. В самый его разгар наблюдается мышечный тик, то есть мелкие подергивания мышц лица. В этот момент больной имеет своеобразный вид: он как будто застывает, при этом не плачет, не кричит, лицо не искажается от боли. Он старается производить минимум движений, так как любое из них усиливает боль. После приступа следует период затишья.

Акт жевания такой человек производит только здоровой стороной, в любой период. Из-за этого в пораженной области развиваются уплотнения или атрофия мышц.

Симптомы болезни довольно специфичны, и ее диагностика не составляет труда.

Терапия невралгии начинается с приема противосудорожных препаратов, которые составляют ее основу. Их доза подвергается строгой регулировке, назначается по определенной схеме. Представители этой фармакологической группы позволяют снизить возбуждение, степень чувствительности к болевым раздражителям. И, следовательно, уменьшить болевые ощущения. Благодаря этому у больных появляется возможность свободно употреблять пищу, разговаривать.

Применяют также физиотерапию. Если данное лечение не дает должного результата, переходят к оперативному вмешательству.

Причины и факторы риска

Рак гортани, как и другие онкозаболевания, развивается из мутировавших клеток нормальных тканей или доброкачественных опухолей. Озлокачествление клеток, или малигнизация, происходит под воздействием внешних факторов, также существуют заболевания, имеющие высокий риск перерождения.

Внешние факторы, провоцирующие возникновение рака гортани:

курение и жевание табака;
прием алкоголя;
профессиональные вредности – запыленность, высокие и низкие температуры, пары бензола, нефтепродуктов, смол фенола.

Заболевания, склонные к малигнизации:

давно существующий папилломатоз;
фиброма с широким основанием;
лейкоплакия;
пахидермия;
дискератоз;
желудочковые кисты;
хронические воспалительные процессы.

Диагностика рака гортани

Полное обследование необходимо не только для выявления заболевания. Полученная в его ходе информация помогает врачам оценивать повреждения организма и подбирать самое подходящее для каждого конкретного пациента лечение. Диагностика включает в себя целый ряд процедур:

Осмотр головы и шеи для выявления измененных тканей и увеличенных лимфатических узлов.
Опрос о симптомах, дате их появления, возможных факторах риска, увеличивающих вероятность развития различных типов рака, образе жизни, вредных привычках и других проблемах со здоровьем.
Ларингоскопия – оценка состояния тканей горла с помощью маленького зеркала, либо эндоскопа – тонкой гибкой трубки с камерой и источником света на конце. Он вводится через нос и позволяет изучать гортань и ближайшие к ней структуры.
При необходимости дополнительно осматриваются трахея – дыхательное горло, проводящее воздух в легкие, и пищевод, по которому проглоченная пища поступает в желудок.
Единственный метод, позволяющий точно и безошибочно ставить окончательный диагноз: биопсия – забор небольшого количества тканей для изучения свойств клеток, из которых состоит опухоль. Их получают как во время эндоскопических исследований, так и в ходе отдельной процедуры – врачи вводят тонкую полую иглу через кожу в новообразование или лимфатический узел и берут материал.
Образцы передаются в лабораторию для выявления раковых клеток. Если они обнаруживаются, их проверяют на наличие некоторых белков. Такое тестирование необходимо для оценки эффективности применения различных препаратов – например, .

Современные неинвазивные методы, позволяющие изучать внутренние структуры без повреждения кожи и других тканей, также широко используются в диагностике. Рентгеновские лучи, магнитные поля и радиоактивные вещества позволяют выявлять поражение органов, распространение измененных клеток по телу, определять реакцию на проводимое лечение и обнаруживать признаки рецидива – повторного развития заболевания.

Компьютерная томография, или КТ – создание множества рентгеновских снимков, выполненных под разными проекциями, объединяемых в одно подробное изображение. Проводится для оценки размеров опухоли и ее прорастания в различные ткани, в том числе легкие.
Магнитно-резонансная томография, или МРТ – получение крайне четкой «картинки» внутренних органов с помощью радиоволн и сильных магнитов, без использования вредного для человека излучения. Используется для выявления поражений шеи и других частей тела.
Позитронно-эмиссионная томография, ПЭТ – сканирование, выявляющее даже самые маленькие очаги заболевания в любых областях организма. Назначается для поиска возможных областей распространения рака, в том числе на поздних стадиях.

Некоторые исследования назначаются не для выявления онкологии – их выполняют для оценки общего состояния человека и его способности переносить некоторые виды лечения, такие как вмешательства или .

Анализы крови: измеряют количество различных типов клеток крови. Необходимы для выявления анемии – нехватки переносящих кислород эритроцитов, повышенного риска развития кровотечений и инфекций, а также определения качества функционирования внутренних органов, таких как печень или почки.
ЭКГ
– электрокардиограмма, назначаемая для контроля работы сердца.

При необходимости специалисты могут назначить и другие обследования – например, проверку слуха для оценки влияния на него химиотерапевтических препаратов, или стоматологический осмотр.

Пройти полную диагностику рака гортани можно в онкологическом центре «Лапино-2».
У нас работают действительно хорошие специалисты – кандидаты и доктора медицинских наук с огромным опытом в области выявления и борьбы с опасными опухолями.
Мы выполняем все необходимые исследования на самом современном оборудовании, быстро получаем результаты анализов из собственной лаборатории и не вынуждаем своих пациентов терять время – у нас нет очередей, а все процедуры проводятся точно в срок.

Лечение по стадиям

Стадия 0. Так рано рак может быть выявлен только случайно, при диагностике другого заболевания, либо если опухоль маленького размера располагается непосредственно возле голосовых связок. Тогда у человека меняется голос, что может стать поводом для обследования. Такой рак обычно легко излечивается. Для этого достаточно одного из методов: эндоскопическое удаление опухоли или лучевая терапия.

Стадия 1–2. Опухоль небольшая, поэтому полностью удалять гортань обычно не требуется. У большинства пациентов вылечить заболевание можно без операции, с помощью одной только лучевой терапии. Этот метод более безопасен и способствует сохранению голоса пациента. Несколько тяжелее протекает рак, который появляется выше голосовых связок. Он чаще метастазирует в шейные лимфоузлы. При таком виде рака гортани врачи чаще проводят хирургические операции по частичному удалению гортани. Одновременно иссекаются лимфоузлы, если они поражены опухолевым процессом. Химиотерапия или облучение после операции требуются только в случае обнаружения раковых клеток в краях удаленной ткани.

Стадия 3–4. Большинству пациентов требуется полное удаление гортани. Лишь у некоторых может быть выполнена резекция (частичное удаление) органа. Часто удаляются шейные лимфоузлы, щитовидная железа. После операции риск рецидива опухоли высокий, поэтому часто назначается одновременно облучение и химиотерапия. Иногда лечение начинают с химиолучевой терапии, а после уменьшения опухоли в размерах проводят операцию. При неоперабельном раке применяют только облучение, химиотерапию и иммунотерапию.

Причины

Одна из причин — травмы шеи.

Паралич гортани – серьезное распространенное заболевание, занимает второе место среди ЛОР-болезней.

Причины парезов различны. Чаще всего провоцирующими факторами выступают:

нарушенное кровообращение в сосудах (инсульт, атеросклероз);
заболевания головного и спинного мозга;
травмы шеи, позвоночника;
контузии (взрывные травмы);
травма во время операций: шейная область, грудная клетка, череп;
опухоли или метастазы, гематомы;
ларингиты, трахеиты;
губительное воздействие на нерв вредоносных микроорганизмов, химиопрепаратов;
длительное перенапряжение голосовых связок у актеров, певцов, ораторов;
нарушение обмена веществ в организме из-за гипертиреоза щитовидной железы;
ярко выраженные неврозы (истерии) как результат – двигательные нарушения, сбой в работе внутренних органов.

Какие типы периферических нервов существуют и что они делают?

Периферическая нервная система состоит из трех типов нервов, каждый из которых играет важную роль в поддержании вашего тела здоровым и функционирующим должным образом.

Сенсорные нервы несут сообщения от ваших пяти чувств (зрение, слух, обоняние, вкус, осязание) через ваш спинной мозг к вашему мозгу. Например, сенсорный нерв сообщит вашему мозгу информацию о предметах, которые вы держите в руке, таких как боль, температура и текстура.

Двигательные нервы движутся в противоположном направлении от сенсорных нервов. Они несут сообщения от вашего мозга к вашим мышцам. Они говорят вашим мышцам, как и когда сокращаться, чтобы произвести движение. Например, отодвинуть руку от чего-то горячего.

Вегетативные нервы отвечают за функции организма, которые происходят вне вашего прямого контроля, такие как дыхание, пищеварение, частота сердечных сокращений, кровяное давление, потоотделение, контроль мочевого пузыря и сексуальное возбуждение. Вегетативные нервы постоянно контролируют и реагируют на внешние стрессы и потребности организма. Например, когда вы тренируетесь, температура вашего тела повышается. Вегетативная нервная система запускает потоотделение, чтобы предотвратить повышение температуры вашего тела слишком высоко.

Тип симптомов, которые вы чувствуете, зависит от типа поврежденного нерва.

На что похожа нейропатия?

Если вы страдаете невропатией, то наиболее часто описываемыми ощущениями являются ощущения онемения, покалывания («булавки и иглы») и слабости в пораженной области тела. Другие ощущения включают острую, похожую на молнию боль; или жгучую, пульсирующую или колющую боль.

Насколько распространена нейропатия? Кто страдает нейропатией?

Нейропатия очень распространена. Это заболевание поражает людей всех возрастов, однако пожилые люди подвергаются повышенному риску. Около 8% взрослых старше 65 лет сообщают о той или иной степени невропатии. Помимо возраста, некоторые из наиболее распространенных факторов риска развития нейропатии включают диабет, метаболический синдром (высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина, ожирение) и употребление алкоголя в больших количествах. Люди определенных профессий, например тех, которые требуют повторяющихся движений, имеют больше шансов развить мононейропатии из-за травмы или сдавления нервов.

Как быстро развивается нейропатия?

Некоторые периферические нейропатии развиваются медленно – от нескольких месяцев до нескольких лет, в то время как другие развиваются быстрее и продолжают ухудшаться. Существует более 100 типов нейропатий, и каждый тип может развиваться по-разному. То, как ваше состояние прогрессирует и как быстро начинаются ваши симптомы, может сильно варьироваться в зависимости от типа поврежденного нерва или нервов и основной причины этого состояния.

Каковы симптомы нейропатии?

Симптомы нейропатии варьируются в зависимости от типа и расположения вовлеченных нервов. Симптомы могут проявляться внезапно, что называется острой нейропатией, или развиваться медленно с течением времени, что называется хронической нейропатией.

Необычные ощущения

Бывает так, что человек может чувствовать в области лица и головы несвойственные обычному состоянию явления. Они носят название парестезий, проявляются такими симптомами:

покалывание;
жжение;
«ползание мурашек»
онемение;
зуд и высыпания.

Нередко парестезии лица имеют органическую основу, и становятся признаком заболевания:

неврит, невралгия черепно-мозговых нервов;
рассеянный склероз;
инсульт и другие нарушения кровообращения в головном мозге;
опоясывающий лишай;
мигрень;
сахарный диабет;
эпилепсия;
гипертония.

В определенных случаях непривычные ощущения наблюдаются в отдельных частях лица. Например, подобные проявления в языке могут появиться по вышеперечисленным причинам, но часто имеют и другую этиологию. Провоцирует их рак языка и гортани, а также травматизация осколком зуба или протезом.

Стоматологические манипуляции вызывают онемение и другие нетипичные чувства, особенно после удаления зуба. Другим основанием к их появлению может стать неудобная поза во время сна или неподходящая подушка. Но ощущения, вызванные подобными явлениями, обычно вскоре проходят.

Другую группу провоцирующих факторов составляют психогенные и неврогенные расстройства.

Симптомы рака щитовидной железы

Жалобы и симптомы заболевания появляются при довольно значительном размере опухоли. На ранних стадиях заболевания никаких жалоб у больного нет

Первый признак, обращающий на себя внимание – узелки на щитовидной железе. Изначально они плотные, но безболезненные, не спаяны с кожей

При дифференцированных видах рака узел не меняется в размерах в течение длительного времени (годами). При недифференцированных формах рака опухоль растет довольно быстро. Увеличение лимфатических узлов на шее (еще один признак распространения заболевания) и рост самой опухоли приводит к сдавлению пищевода и трахеи, и появляются дополнительные жалобы:

Ощущение комка или инородного тела в горле
Нарушение глотания
Боль в области шеи
Кашель и осиплость голоса
Одышка

Симптомы метастазов рака щитовидной железы

Метастазы при раке щитовидной железы распространяются по организму, поражая лимфатические узлы, внутренние органы и головной мозг. Для каждого варианта метастаз характерна своя симптоматика.

Метастазы в лимфатических узлах чаще всего встречаются в ближайших шейных лимфатических узлах. Они становятся большими, плотными, спаянными с кожей, могут воспаляться.
Метастазы в головном мозге проявляются головными болями, которые не снимаются анальгином. Возможны нарушения координации и ухудшение зрения, припадки похожие на эпилептические.
Метастазы в костях чаще всего поражают ребра, кости таща, черепа и позвоночника. Сопровождается болью и частыми переломами.
Метастазы в печени становятся причиной тяжести и болей в правом подреберье, тошноты и рвоты, желтушного окрашивания кожи и склер. Из-за нарушения свертывания крови возможны желудочно-кишечные кровотечения и рвота «кофейной гущей».
Метастазы в лёгких становятся причиной ощущения сдавления и боли в груди, слабости и повышенной утомляемости, сухого кашля, нарушения дыхания и кровь в мокроте. ·
Метастазы в надпочечниках долго не сопровождаются никакими симптомами. В тяжелых случаях может возникать надпочечниковая недостаточность (уменьшается выработка гормонов, что становится причиной снижение артериального давления и нарушений свертывания крови).

Лечение хронического ларингита

Лечение больного хроническим ларингитом должно быть комплексным и включать медикаментозную терапию: применение противовоспалительных препаратов, ферментов, муколитических средств, проведение ингаляций

По необходимости возможно хирургическое вмешательство и голосовосстановительное лечение.При обострении хронического ларингита показана антибактериальная терапия.Важно устранить очаги инфекции в глотке и околоносовых пазухах, провести лечение гастроэзофагального рефлюкса и других сопутствующих патологий.Ведущую роль в лечении больных хроническим ларингитом играет ингаляционная терапия. Для ингаляций применяют муколотические, гормональные средства, растительные препараты с противовоспалительным и антисептическим эффектом, минеральную воду

Выбор препарата зависит от формы воспаления: при преобладании отека применяются ингаляции с кортикостероидами; при выраженном воспалении — ингаляции с антисептиками.Нередко в лечении хронического ларингита может понадобиться хирургическое вмешательство. Любая тактика должна быть согласована с врачом-оториноларингологом.

Почему так происходит?

Какой-то одной причины возникновения парезов не существует. Нарушение двигательной функции может быть спровоцировано любым повреждением нервной системы. Наследственные и врожденные дегенеративные патологии, как правило, сопровождаются нарушением двигательной функции:

причиной ДЦП чаще всего являются родовые травмы (наблюдается спастический послеродовой парез);
рассеянный склероз – заболевание неизвестной этиологии, протекает с двигательными нарушениями разной тяжести;
нередко паралич является проявлением истерии – психогенный фактор;
нарушения системы кровообращения;
различные опухоли и травмы.

Органические причины:

злокачественные опухоли;
поражения сосудов;
рассеянный склероз;
отравления;
расстройства системы пищеварения;
травмы.

Инфекционные причины:

полиомиелит;
воспаление оболочки головного мозга (менингит);
туберкулез;
вирусный энцефалит.