Реабилитация после паховой грыжи

Осложнение мошоночной грыжи — ущемление

Наиболее опасным является состояние, когда грыжа в мошонке ущемлена. В этом случае часть кишечника, выпадающая в отверстие в брюшной стенке, сжимается, предотвращая возвращение кишечника в брюшную полость. Содержимое в этой области не может двигаться дальше, что приводит к закупорке.

Сам кишечник ограничивается в кровоснабжении и в скором времени, вследствие ишемии, в этой области развивается некроз. Обнаружить патологию несложно. До сих пор мягкая грыжа, становится твердой и болезненной. Кожа краснеет и горячая. Через несколько часов появляется вздутие живота, резкие боли в животе, тошнота, иногда рвота.

Причины возникновения медицинской проблемы

Все этиологические факторы появления паховой грыжи подразделяются на предрасполагающие (индивидуальные особенности живота, пониженная прочность тканей паха и др.) и производящие (однократные или повторные повышения давления внутри брюшины, которые вызывают непосредственное выхождение внутренних органов через грыжевые ворота) факторы.

Причины паховой грыжи:

незаращенный брюшинный “карман”;
слабость мышц пахового кольца и передней брюшной стенки;
хроническая обструктивная болезнь легких;
аневризма брюшной аорты;
перитонеальный диализ;
патологии, сопровождающиеся запорами;
продолжительная физическая работа, связанная с подъемом тяжестей;
простатэктомия;
аппендэктомия;
младенческий или пожилой возраст;
беременность и многократные роды;
ожирение или стремительное снижение веса;
генетическая предрасположенность.

Спровоцировать появление паховой грыжи может сильный продолжительный кашель, избыточные физнагрузки и/или поднятие тяжестей, булимия, травмы паха и некоторые другие факторы.

Лечение паховой грыжи

Ношение бандажа

Ношение бандажа показано только при наличии противопоказаний к операции

пожилые пациенты;
сильное истощение;
тяжелые сопутствующие заболевания;
беременность;
с целью профилактики при тяжелых физических нагрузках (например, у пауэрлифтеров);
после хирургического вмешательства по поводу паховой грыжи, для предотвращения рецидива.

Виды бандажей

правосторонние;
левосторонние;
двухсторонние.

Правила использования бандажа при паховой грыже

надевать бандаж нужно лежа на спине;
вкладыши-пелоты должны быть расположены строго в том месте, где находится грыжа;
стирка бандажа должна осуществляться в теплой воде, с нейтральным мылом.

Противопоказания к ношению бандажа

ущемленная паховая грыжа;
заболевания кожи в тех местах, где к ней будет прилегать бандаж.

Хирургическое лечение паховой грыжи

Подготовка к операции

Если паховая грыжа не ущемлена, то срочного лечения не требуется – хирургическое вмешательство выполняется в плановом порядке. Врач осматривает пациента, назначает дату госпитализации в стационар и дату операции.
Предоперационное обследование обычно предусматривает проведение общего анализа крови и общего анализа мочи.
В день операции с утра нельзя есть и пить воду. В противном случае во время или после наркоза может открыться рвота.
Накануне пациента осматривает хирург, объясняет, как будет проводиться операция, отвечает на вопросы. Пациент (если операция будет проводиться ребенку – его родители) должен подписать согласие на хирургическое вмешательство.
Также накануне пациента посещает анестезиолог, предоставляет информацию о наркозе, уточняет наличие хронических заболеваний. Необходимо подписать согласие на проведение наркоза.
Если у пациента имеется заболевание предстательной железы, то его нужно вылечить до проведения операции.

Виды хирургических вмешательств при паховой грыже

через разрез;
лапароскопические – через прокол в брюшной стенке, при помощи специального эндоскопического оборудования.

Лечение паховой грыжи у взрослых:

Хирург делает разрез в паховой области, либо делает проколы в брюшной стенке, вводит через них миниатюрную видеокамеру и специальные эндоскопические инструменты.
Затем врач находит грыжевой мешок, отделяет его от семенного канатика, прошивает и отсекает.
Заключительный этап – укрепление наружного отверстия пахового канала для предотвращения рецидива. Если операцию делают через разрез – проводят пластику. При лапароскопической операции используют специальную укрепляющую сетку.
После этого операционную рану ушивают.

Лечение паховой грыжи у детей:

Чаще всего операция проводится через разрез в паховой области. Он может быть небольшим – примерно 1,5 см.
Хирург находит грыжевой мешок, отделяет его от семенного канатика, прошивает и отсекает. Перед этим он вскрывает влагалищный отросток, чтобы убедиться, что в нем нет петель кишки или других органов.
На этом операция заканчивается – у ребенка, в отличие от взрослого, не нужно укреплять наружное отверстие пахового канала. Операционную рану ушивают.

Послеоперационное лечение при паховой грыже:

Обычно на следующий день после операции пациенту разрешают вставать, через 3 дня – выписывают из стационара, через неделю – снимают швы.
Если швы накладывают при помощи саморассасывающейся нити – снимать их не нужно.
При необходимости применяют обезболивающие препараты.
Ношение бандажа – по назначению врача.
Антибиотикотерапия (обычно антибиотик применяют в течение 1 дня после операции)
Пища для пациента, перенесшего операцию, должна быть богата клетчаткой, не вызывать запоров и образования газа в кишечнике.
Интенсивные физические нагрузки противопоказаны в течение месяца.

Лечение ущемленной паховой грыжи

Может ли после операции возникнуть рецидив?

Возможные причины рецидива

не совсем правильно выбранная хирургическая тактика, погрешности во время операции;
интенсивные физические нагрузки после операции;
сопутствующие заболевания, сопровождающиеся сильным кашлем;
запоры;
нагноение в месте операции;
аденома предстательной железы, которая не была вылечена до операции;
несоблюдение пациентом назначений и рекомендаций врача в послеоперационном периоде.

Другие возможные осложнения после операции по поводу паховой грыжи:

нагноение в области швов – необходимо лечение в отделении гнойной хирургии, вскрытие гнойника, курс антибиотиков;
кровотечение – останавливают при помощи лекарственных препаратов или в операционной;
сильные боли – применяются различные обезболивающие средства.

Как проводится перевязка (послеоперационная) с заменой дренажа?

Различают два вида дренажа. Первый (активный) используется для отхождения гнойной жидкости через специальное отверстие либо путём отсасывания в специальную трубку в направлении снизу вверх. Второй тип (пассивный) устанавливается в направлении сверху вниз.

Установка той или иной разновидности дренажа подбирается в зависимости от состояния здоровья пациента, трудностей, с которыми пришлось столкнуться в ходе проведении оперативного вмешательства, степени тяжести патологии, присутствия / отсутствия симптомов воспаления.

Отсутствие либо некорректность установки по какой-либо причине дренажа значительно увеличивают срок заживления раны, что впоследствии может поспособствовать проникновению в операционный шов (рану) инфекции, микробов, представляющих повышенную опасность для больного в послеоперационный период.

Последовательность этапов смены дренажа во время перевязочной процедуры:

подготовка средств, предназначенных для обработки раны;
дезинфекция рук тёплым мыльным раствором накануне и после манипуляции, последующая их обработка антисептиком;
устранение старой перевязки и дренажа;
очищение полости раны антисептиком или, например, 0,9 %-ным солевым раствором;
введение антибиотиков (при необходимости);
установка нового дренажа с последующей стерильной перевязкой.

В некоторых случаях с целью обеспечения быстрого рубцевания поражённого участка врач может назначить пациенту приём антибактериальных и противовоспалительных лекарственных средств, подобрать курс физиотерапии, рекомендовать обработку раны специальными полиэтиленоксидными гелями и мазями.

Изменения оценены до операции как доброкачественные

Патологии, выявленные до операции, можно разделить на требующие срочного или отложенного разбирательства. К первой категории, которая чаще всего связана с необходимостью проведения плановых хирургических вмешательств, относятся эндометриоз, доброкачественные кисты яичника и миома матки.

Эндометриоз (внематочное разрастание тканей и желез эндометрия). Распространенное гинекологические заболевание, присутствующее у 6-10% женщин в общей популяции. Внематочные железы эндометрия могут возникать в яичниках, образуя кисты эндометрия, в мышцах матки, формируя очаги аденомиоза, или в диссеминированной форме в брюшине, где развиваются очаги поверхностного или глубоко инфильтративного эндометриоза. Хотя эти изменения являются доброкачественными, хирургическое вмешательство (в зависимости от их местоположения) может быть очень обширным, и иногда включает резекцию кишечника.
Доброкачественные кисты яичников. Это широкая категория, включающая поражения различных гистологических типов, чаще всего эндометриальные кисты и тератомы. Эти изменения обычно легко выявляются с помощью ультразвука (УЗИ), часто не вызывают каких-либо симптомов и обнаруживаются случайно. Правильное хирургическое лечение у молодых женщин заключается в энуклеации кисты, и только если это невозможно — в одностороннем удалении придатков матки.
Миома матки. Наиболее распространенное доброкачественное новообразование у женщин с детородным потенциалом. Обнаруживаются по отдельности или, чаще, как множественные изменения, способствующие значительной потери здоровья и ухудшению качества жизни. Хирургическое лечение включает миомэктомию одной или нескольких миом или полную либо частичную гистерэктомию и зависит от количества и расположения очагов поражения и возраста пациентки.

Внезапные, не раковые гинекологические состояния в основном включают внематочную беременность и перекручивание придатков матки.

Повреждение кисты желтого тела. Это редкое осложнение, которое чаще всего встречается у женщин детородного возраста. В результате разрыва кисты кровоизлияние может распространиться на брюшную полость, что приведет к образованию гематомы. Кровотечение, вызванное разрывом желтого тела, можно лечить консервативно, чтобы сохранить функцию яичников и одновременно устранить источник кровотечения.
Внематочная беременность. Обнаруживается у 1-2% всех беременных женщин. В большинстве случаев локализуются в маточной трубе. В условиях, требующих хирургического вмешательства, выполняется сальпингэктомия (радикальное лечение) или сальпинготомия (консервативное лечение).
Перекрут яичника, маточной трубы или обеих структур. Составляет почти 3% неотложных состояний в гинекологии и может привести к острой или подострой гиперемии яичников и ишемии. Часто способствует перекруту яичника киста, увеличивающая его объем и, следовательно, повышающая риск перекрута. Лечение зависит от состояния ткани яичника, которое в большинстве случаев является некротическим. Хирургическое вмешательство может включать удаление органа.

Диагностика

Доктор должен акцентировать внимание на жалобы пациента, потом проводится осмотр. Врач пальпирует место выпячения

Находят симптом «кашлевого толчка»: при кашле вибрация передается на грыжевой мешок. Также типичен симптом «натянутой струны»: пациентка с грыжей в паху, которая сформировалась при образовании спаек, ощущает, что живот натяжен, когда она выпрямляется. Потому, когда женщина стоит или сидит, она чуть сгибается, чтобы не чувствовать ничего неприятного.

Врач должен определить, к какому виду относится паховая грыжа у женщины: вправляемая или невправляемая. Далее пациентку отправляют на ультразвуковую диагностику, чтобы понять, какие именно органы выпятились через паховый канал

Это важно понять перед тем, как предпринимать хирургическое вмешательство

Делается также бимануальное обследование, то есть обследование через влагалище и прямую кишку. Этот метод актуален, если произошло грыжевое выпячивание половых органов, находящихся внутри.

Диагностика паховой грыжи

При обнаружении бугорка под кожей нельзя пытаться вправить его самостоятельно, сдавливать и ощупывать. Такие действия могут вызвать осложнения, в том числе повреждение органов брюшины.

При появлении выпячивания необходимо записаться на прием к врачу. Специалист проведет диагностику и при подтверждении диагноза выпишет направление на плановую операцию.

Обычно для постановки диагноза достаточно пальпации и осмотра, но в некоторых случаях может потребоваться аппаратная диагностика: УЗИ, МРТ или КТ.

Если у человека с выпячиванием в области паха внезапно началась сильная боль, повысилась температура, появились признаки интоксикации, необходимо срочно вызвать скорую помощь. Эти симптомы указывают на ущемление паховой грыжи.

ЛФК

Лечебная физкультура – неотъемлемая часть восстановительных процедур для больных, перенесших операцию. Начинать занятия необходимо постепенно, наращивая нагрузку по мере того, как восстанавливается организм.

В первые две недели нельзя выполнять силовые упражнения или резкие движения. Допустима лишь небольшая нагрузка на травмированную область с целью укрепить мышцы, восстановить кровообращение, вернуть эластичность тканям. Реабилитация после операции паховой грыжи у мужчин требует постепенного наращения физической активности.

В этот период рекомендованы:

упражнения на растяжку и укрепление поясничных мышц и области живота с постепенным увеличением нагрузки;
спортивная ходьба;
езда на велосипеде;
плаванье.

Назначение ЛФК производится лечащим медиком и после предварительной консультации.

Применение массажа

Массаж при реабилитации после удаления паховой грыжи у женщин и мужчин назначается с целью избежать осложнений, связанных с резким ослаблением физической активности и снижением нагрузок, что может негативно сказаться на организме в целом и привести к развитию атрофии мышц.

Начинать массаж можно уже в заключительные сроки амбулаторного периода, то есть спустя 7-9 дней после операции. Проводится он специалистом в области поясничного пояса, живота, нижних конечностей. Процедура способствует также нормализации работы кишечника.

Физиотерапия

Аппаратная и физиотерапия назначаются пациентам в период реабилитации после удаления паховой грыжи, если у мужчин наблюдается скопление излишней жидкости в полости живота или паховой области, а также активное отхождение гноя. В этом случае показано УВЧ и прижигание лазером сквозь слой тканевой повязки.

В случае образования спаек необходимо прохождение лазеротерапии и индуктотермии, а также грязелечение. Очищению раны от возможного заражения инфекциями способствует ультрафиолетовое излучение.

Осложнения

Логично, что грыжи являются эстетическим дефектом. К тому же, они вызывают психологический дискомфорт и переживания. Но есть и осложнения, которых нужно опасаться.

воспалительный процесс

Когда начинается воспаление, что бывает очень редко, угроза здоровью может быть весьма серьезной. В основном происходит развитие острого аппендицита, воспаления половых органов (протекает в острой форме) и колита. При этом может отмечаться незначительный подъем температуры, при относительно нормальном общем состоянии пациентки.

Если проявления воспаления незначительны, всё равно формируются спайки, и грыжу в таких случаях уже невозможно вправить обратно. При резком существенном ухудшении состояния девушку тошнит, может быть рвота, сильная боль. Это может говорить, в том числе, об остром воспалении в аппендиксе. Тогда нужно срочно делать операцию.

закупорка

Есть произошло выпячивание части толстой кишки, может отмечаться такое осложнение как каловая закупорка. Испражнения накапливаются в кишке, не могут выйти наружу. Очевидно, что это нарушения пищеварения. Если его вовремя не устранить, то в определенный участок кишечника не будет поступать кровь, что повлечет за собой некротизацию его. В основном такое осложнение отмечают в случаях паховой грыжи у толстых женщин пожилого возраста (при невправимой грыже).

В части случаев врачи советуют применять слабительные и ходить на специальный массаж. Но в основном рекомендуется операция, чтобы каловые массы больше не скапливались в выпяченном участке кишечника.

ущемление

Это опасное осложнение, которое начинается внезапно, а развивается быстрыми темпами. Оно значит, что органы, которые выпятились, сдавливаются, потому к ним не поступает кровь, и их нервы передавлены. 15% всех паховых грыж, как гласит статистика, осложняются именно ущемлением. Симптомы:

— сильная боль в паховой области, а в части случаев и боль всего живота

— грыжа перестала вправляться

— тошнота, рвота

— грыжа плотная и напряженная, если ее потрогать

— боль нестерпимая, часто приводящая к шоку при ущемлении яичников и матки

— повышение температуры тела в части случаев

Операции на брюшной стенке

Разрез брюшной стенки для лапаротомии может быть различным по локализации, форме и размеру (см. Лапаротомия). Разрез Б. с. должен быть малотравматичным, обеспечивать хороший доступ к органу, давать возможность без натяжения сшить края раны или создать достаточное ее зияние. Расположение разреза должно быть намечено так, чтобы он не явился причиной образования послеоперационной грыжи. Проколы Б. с. для эвакуации асцитической жидкости или лапароскопии производятся в типичных местах, наиболее часто по средней линии между пупком и лобком или на середине расстояния между пупком и передне-верхней остью подвздошной кости (см. Лапароцентез).

Закрытие дефектов брюшной стенки (пластика их) осуществляется различными способами. Если отсутствует натяжение тканей, то закрытие дефекта удается произвести простым послойным сшиванием краев или после зашивания брюшины перекрытием области

дефекта дупликатурой апоневротических лоскутов, закидываемых поверх него с обеих сторон. При натяжении тканей приходится прибегать после сшивания брюшины к пластическому закрытию дефекта свободным лоскутом фасции, лоскутом «cutis-subcutis», лоскутом кожи, освобожденным от эпидермиса коагуляцией, или лоскутом кожи на ножке без устранения эпидермиса. Последнее предложение спорно. Существуют также способы пластического закрытия дефекта брюшной стенки аллопластическим материалом.

Библиография: Двужильная Е. Д. Заболевания передней брюшной стенки после ранения и лапаротомии, Киев, 1956, библиогр.; Золотарева Т. В. Хирургическая анатомия передне-боковой стенки живота, в кн.: Хир. анат. живота, под ред. А. Н. Максименкова, с. 23, Л., 1972, библиогр.; Кнорре A. Г. Краткий очерк эмбриологии человека с элементами сравнительной, экспериментальной и патологической эмбриологии, с. 184, Л., 1967; Кованов B. В. и Аникина Т. И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека, с. 326, М., 1967, библиогр.; Мордвинкина Т. Н. О десмоидах брюшной стенки, Клин, хир., № 3, с. 40, 1966; М ы ш В. М. Очерки хирургической диагностики, с. 11, Новосибирск, 1948; Напалков П. Н. Анатомия переднего и бокового отделов брюшной стенки, Многотомн, руководство по хир., под ред. Б. В. Петровского, т. 7, с. 9, Л., 1960; Пэттен Б. М. Эмбриология человека, пер. с англ., с. 448, М., 1959; Раков А. И. иЧехарина Е. А. Злокачественные опухоли мягких тканей конечностей и туловища. Л., 1968, библиогр.; Christopher F. Textbook of surgery, p. 471, Philadelphia—L., 1960; Goldhahn R. u. Jorns G. Lehrbuch der speziellen Chirurgie, S. 324, Lpz., 1962; Kuntzen H. Bauchwand, Bauch-fell und Zwerchfell, Lehrbuch d. Chir., hrsg. v. E. Gohrbandt u. E. Redwitz, Bd 1, S. 908, Jena, 1956.

П. H. Напалков, Б. В. Огнев.

После герниопластики

Одним из преимуществ лапароскопической хирургии является быстрое заживление. Для восстановления после лапароскопии требуется значительно меньшее время, чем после полостной операции.

После проведения лапароскопической герниопластики пациенту необходимо побыть в стационаре под медицинским контролем (обычно — до вечера того же дня, когда была произведена операция). Боль в области проколов проходит, как правило, в течение одного-двух дней. Так что уже через два дня можно вернуться к привычному образу жизни, в том числе к вождению автомобиля. Единственное, чего следует избегать – это значительных физических нагрузок и поднятия тяжестей. Для того чтобы снять и это ограничение необходимо показаться хирургу приблизительно через 2 недели.

У пациентов с пахово-мошоночной грыжей

При пахово-мошоночных грыжах рекомендуется выполнение TEP пластики, в связи с отграниченностью от брюшной стенки, малой травматизации брюшины и меньшей частоты рецидивов по сравнению с той же ТАРР.

При TEP расстояние от пупка до лобковой кости и толщина подкожной жировой клетчатки являются важными факторами при размещении троакара. У пациентов с ожирением при выраженной подкожной клетчатке и низком расположении пупка неадекватное размещение троакаров может привести к уменьшению рабочего пространства (рис. 1). В таком случае, для облегчения оперативного вмешательства может потребоваться установка еще одного четвертого 5-мм троакара (рис. 2)..

Рисунок 1 | Как выраженность жировой клетчатки и малое расстояние от пупка до лобковой кости уменьшает рабочее пространство внутри брюшной полости.

Рисунок 2 | Расположение основных и дополнительного троакаров

Рассечение в экстраперитонеальном пространстве начинается по срединной линии с выделением лобкового симфиза и связки Купера. Пространство Ретциуса (предпузырное пространство) расширяется в пространство Богроса (позадипаховое пространство). В этот момент необходимо идентифицировать эпигастральные сосуды (рис. 3). После этого устраняются липомы семенного канатика, если они присутствуют — это поможет определить действительный размер грыжевого мешка и создаст больше возможностей для безопасной работы (рис. 4)..

Рисунок 3 | Анатомическое расположение эпигастральных сосудов относительно грыжевого мешка.

Рисунок 4 | Выделение из грыжевого мешка элементов семенного канатика (а) и липомы (b)

В случае гигантских и ущемленных грыж делается «расслабляющий» разрез грыжевого кольца на при помощи крючка в положении на 10 часов (при необходимости может быть выполнено пересечение эпигастральных сосудов), чтобы обеспечить свободное устранение содержимого из грыжевого мешка (рис. 5). Если яичко присутствует в грыжевом мешке, предпочтительно выделять содержимое мешка тупым способом, чтобы минимизировать деваскуляризацию (рис. 6). Затем размещается сетка и либо прикрепляется к связке Купера, либо не прикрепляется вовсе. Операция заканчивается установкой дренажа, чтобы предотвратить появление послеоперационной серомы..

Рисунок 5 | Послабляющие разрезы в поперечном положении «10 часов» при ущемленной прямой (а) и непрямой (b) грыжах.

Рисунок 6 | Выделение грыжевого содержимого при подозрении на наличие в грыжевом мешке яичка

При больших грыжевых дефектах рекомендуется использовать соответствующие сетки, т.к. стандартный сетчатый имплантат 10х15 см может быть слишком мал

Важно помнить, что имплантат должен перекрывать грыжевой дефект не менее, чем на 5 см с каждой стороны

При больших грыжевых дефектах может использоваться сетка с повышенной жесткостью (при большой массе тела больного) или хорошо закрепленная легкая сетка с достаточным перекрытием. Тщательный гемостаз необходим для снижения частоты гематом и сером.

Ущемление грыжи

Ущемление паховой грыжи сопровождается такими признаками:

слабость, тахикардия;
тошнота, рвота;
вздутие, отсутствие стула;
негативная реакция на кашлевый толчок, при покашливании, уперев палец в паховое кольцо, обычно ощущаются толчки, если грыжа ущемлена – толчок не передается;
грыжа перестает вправляться;
грыжевый мешок сильно напряжен;
резкая, острая боль в области грыжи и в животе.

Ущемленная паховая грыжа – это очень опасное осложнение, поэтому медицинская помощь должна быть оказана в кратчайшие сроки. Проведение операции нужно выполнить максимально оперативно, поскольку могут развиться такие серьезные осложнения, как:

Некроз – омертвление частей петель кишки или сальника, которые попалив грыжевой мешок.
Перитонит – при длительном ущемлении грыжи паха развивается воспаление брюшной полости.

При этом невправимые и крупные грыжи даже без осложнений причиняют дискомфорт больным: ограничивают их активность и сопровождаются неприятными симптомами.