Меланома кожи - симптомы, признаки

Диагностические мероприятия

Устанавливают диагноз, применяя данные клинических и дополнительных исследований. Любой вид ракового заболевания, в силу возможности дать вторичные опухолевые очаги, требует расширенного исследования.

Если врач подозревает у пациента метастазы, он назначает общий, биохимический анализ крови и анализ крови на онкологические маркеры. Кроме того, назначают ультразвуковое исследование, рентгенографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, сцинтиграфию и некоторые иные диагностические процедуры.

Окончательное подтверждение наличия вторичного опухолевого очага дают анализы гистологический или цитологический. Для этого в процессе проведения биопсии делают забор биоптата для дальнейшего исследования.

Причины возникновения

Разберемся с основными причинами, вызывающими развитие меланомы:

Длительное и частое воздействие ультрафиолетового излучения на кожу. Особенно опасно солнце, находящееся в зените. Сюда же относится воздействие искусственных источников ультрафиолета (солярии, бактерицидные лампы и другие).
Травматические поражения пигментных пятен, невусов, особенно в тех, местах, где происходит постоянный контакт их с одеждой и другими факторами внешней среды.
Травматические поражения родинок.

Из родинок или невусов меланомы развивается в 60 % случаев. Это достаточно много. Основными местами, на которых развиваются меланомы, являются такие части тела, как: голова; шея; руки; ноги; спина; грудь; ладони; подошвы; мошонка.

Наиболее подвержены возникновению меланомы люди, у которых есть несколько из приведенных ниже факторов риска:

Наличие в анамнезе солнечных ожогов.
Наличие в роду заболеваний кожи, рака кожи, меланом.
Генетически обусловленный рыжий цвет волос, наличие веснушек и также светлая кожа.
Светлая, почти белая кожа, обусловленная генетическими особенностями, малым содержанием пигмента меланина в коже.
Наличие на теле пигментных пятен, невусов. Но, если на невусе растут волосы, то этот участок кожи не может переродиться в злокачественную форму.
Наличие большого количества родинок на теле. Считается, что если родинок больше 50 штук, то это уже может быть опасно.
Пожилой возраст, но в последнее время меланом все чаще встречается у молодых людей.
Наличие заболеваний кожи, которые могут спровоцировать развитие меланомы. Это такие болезни, как меланоз Дюбрея, пигментная ксеродерма и некоторые другие.

Если человек относится к какой-либо группе из приведенного списка, то ему уже следует быть очень осторожным на солнце и внимательным к своему здоровью, поскольку у него есть довольно-таки большая вероятность развития меланомы.

Меланома мягкой оболочки головного и спинного мозга

Меланома мягкой оболочки головного и спинного мозга встречается крайне редко. Макроскопически мозговые оболочки (см.) резко утолщены (до 1 см), темно-коричневого или черного цвета. Клин, картина характеризуется приступообразными головными болями, тошнотой, рвотой, ригидностью затылочных мышц, наличием застойных явлений на глазном дне и др. Диагноз устанавливают при гистол, исследовании удаленной опухоли.

Лечение оперативное с последующим назначением противоопухолевых средств — нитрозометилмочевины, винкристина и дактиномицина. Прогноз, как правило, неблагоприятный.

Симптомы меланомы

В начальной стадии развития злокачественной опухоли на здоровой коже, а тем более на фоне невуса, явных визуальных отличий между ними мало. Доброкачественные родимые пятна характерны:

Симметричной формой.
Плавными ровными очертаниями.
Равномерной пигментацией, придающей образованию окраску от желтой до коричневой и даже иногда черной.
Плоской поверхностью, находящейся на одном уровне с поверхностью окружающей кожи или незначительно равномерно над ней возвышающейся.
Отсутствием увеличения в размерах или незначительным ростом в течение длительного времени.

Основные симптомы меланомы проявляются в следующем:

Выпадение волос с поверхности невуса обусловлено перерождением меланоцитов в опухолевые клетки и разрушением волосяных фолликулов.
Зуд, жжение и покалывание в области пигментного образования обусловлен усиленным делением клеток внутри него.
Появление язв и/или трещин, кровотечения или выделения влаги обусловлено тем, что опухоль разрушает нормальные клетки кожи. Поэтому верхний слой лопается, обнажая нижние слои кожи. В результате при малейшей травме опухоль «взрывается», а ее содержимое изливается. При этом раковые клетки попадают на здоровую кожу, внедряясь в нее.
Увеличение в размерах говорит об усиленном делении клеток внутри пигментного образования.
Неровность краев и уплотнение родинки — признак усиленного деления опухолевых клеток, а также их прорастанием в здоровую кожу.
Появление «дочерних» родинок или «сателлитов» возле основного пигментного образования — признак местного метастазирования опухолевых клеток.
Появление вокруг пигментного образования покраснения в виде венчика — воспаление, свидетельствующее о том, что иммунная система распознала опухолевые клетки. Поэтому она направила в опухолевый очаг специальные вещества (интерлейкины, интерфероны и другие), которые призваны бороться с раковыми клетками.
Исчезновение рисунка кожи вызвано тем, что опухоль разрушает нормальные клетки кожи, образующие кожный рисунок.
Признаки поражения глаз: появляются темные вкрапления на радужке глаза нарушения зрения и признаки воспаления (покраснение), имеются боли в пораженном глазу.
Изменение цвета:

1) Усиление или появление более темных участков на пигментном образовании обусловлено тем, что меланоцит, перерождаясь в опухолевую клетку, теряет свои отростки. Поэтому пигмент, не имея возможности выхода из клетки, накапливается.

2) Просветление связанно с тем, что пигментная клетка теряет способность вырабатывать меланин.

Каждое «родимое» пятно проходит следующие стадии развития:

Пограничный невус, представляющий собой пятнистое образование, гнезда клеток которого размещаются в эпидермальном слое.
Смешанный невус — клеточные гнезда мигрируют в дерму по всей площади пятна; клинически такой элемент представляет собой папулезное образование.
Внутридермальный невус — клетки образования полностью исчезают из эпидермального слоя и остаются только в дерме; постепенно образование утрачивает пигментацию и подвергается обратному развитию (инволюции).

Дерматоскопия

Любые подозрительные пигментные образования врач сразу осматривает при помощи дерматоскопа.

Дерматоскопия – поверхностная микроскопия кожи (дермоскопия, микроскопия падающего света, эпилюминесцентная световая микроскопия). Её история началась в 1663 году, когда с помощью микроскопа впервые были осмотрены сосуды ногтевого ложа. В 1878 впервые использован метод микроскопии с иммерсионным маслом. Оно позволило сделать эпидермис проницаемым для света, чтобы осмотреть расположенные под ним слои кожи. С 1920 года в Германии, в отделении дерматологии Университета Людвига Максимилиана использовали первый в мире микродерматоскоп, и исследование получило современное название: дерматоскопия. Правда, осматривали врачи не пигментные образования, а сосуды больных сифилисом и туберкулезом. Но уже во второй половине ХХ века с помощью дерматоскопии начали диагностировать меланому.

В 1989 г методика была стандартизирована. В Гамбурге составили первый детальный список дермоскопических признаков меланомы:

нерегулярная пигментированная ретикулярная сеть;
неравномерные точки и пятна;
неравномерные полосы;
бело-голубая вуаль;
атипичные сосуды;
участки регрессии новообразования;
неравномерная пигментация.

С 1998 года используются дермоскопические критерии, разработанные G. Argenziano et al. Это 7 признаков меланомы, которые делят на большие и малые. Если набирается более 3 баллов, то вероятность меланомы оценивается как высокая, и требуется подтверждение или исключение диагноза с помощью биопсии. У 75% пациентов с подозрением на меланому диагноз в итоге подтверждается, у 25% он исключается. Но примерно 5% больных с меланомой получают недостаточное для биопсии количество баллов, поэтому диагноз у них не устанавливается вовремя.

Сегодня дерматоскопия – простой, недорогой и быстрый метод диагностики, который часто используется в диагностике пигментных образований. Дерматоскоп есть в кабинете каждого дерматолога. Исследование имеет чувствительность и специфичность в диагностике меланомы до 93%, но требует специальных знаний и опыта. Точность исследования зависит от квалификации врача, поэтому она неодинаковая в разных клиниках.

Цифровая дерматоскопия – быстрый автоматизированный метод диагностики. В его основе: цифровая фотография и компьютерный алгоритм диагностики. Впервые методика исследована в 80-х годах, и она показала чувствительность и специфичность автоматической диагностики, близкую к результатам обследования опытным дерматоонкологом.

Сегодня для цифровой дерматоскопии широкое распространение получило устройство FotoFinder. Это автоматизированная система для скрининга пигментных новообразований кожи. Компьютер фотографирует тело пациента, создает в памяти карту его родинок и автоматически выявляет все подозрительные образования. Он может обнаружить даже минимальные изменения размера, цвета или границ в динамике, если обследование проводится регулярно, так как все снимки сохраняются в базе данных.

Преимущества цифровой дерматоскопии:

можно одновременно оценить состояние большого количества родинок;
результаты хранятся в базе, можно отслеживать динамику;
результаты диагностики не зависят от квалификации врача.

Однако нет доказательств, что по точности цифровая дерматоскопия превосходит обычную. Это в первую очередь метод скрининга, а не подтверждения диагноза. Цифровая дерматоскопия рекомендована Европейским обществом медицинской онкологии (ESMO) для повышения точности наблюдения за пациентами с множественными атипичными невусами.

Нейронные сети – математические модели, работа которых похожа на функционирование человеческих нейронов. Используется алгоритм машинного обучения: компьютер анализирует десятки тысяч снимков меланомы и других образований кожи, находит отличия, а затем применяет полученные знания на практике: умеет различать доброкачественные новообразования от злокачественных. Пока технология не считается стандартной и не получила широкого распространения, но уже используется в некоторых клиниках и демонстрируют отличные результаты. Многие онкодерматологи считают, что за ними будущее.

Лечение меланомы

Специалисты онкоцентра «Лапино-2» проводят не только диагностику, но и лечение любых стадий меланомы по самым современным международным протоколам – качественно, комфортно, без задержек и очередей.

Для борьбы с подобными опухолями врачи используют несколько методов, основным из которых является хирургия.

Если неглубокое поражение выявляется в ходе биопсииБиопсия – это забор образца ткани для передачи его в лаборатории, где он тщательно исследуется под микроскопом. пациенту может потребоваться дополнительное вмешательство, которое позволит врачам убедиться в том, что измененные клетки полностью удалены. Сначала обрабатываемая область обезболивается, затем доктор вырезает новообразование вместе с небольшим количеством нормальной ткани, после чего зашивает рану.

В некоторых ситуациях назначается так называемая операция по методу Мооса, которая проводится опытным дерматологом или хирургом. Она предполагает удаление очень тонких слоев кожи с последующим изучением их под микроскопом. Процедура повторяется до тех пор, пока в полученных образцах не останется опухолевых клеток

Она занимает много времени и требует большого мастерства специалиста, но позволяет сохранить максимальное количество здоровых тканей, что особенно важно для пациентов с поражением лица или других открытых частей тела.

Кроме того, врач может назначить лимфодиссекцию – удаление некоторых, обычно ближайших к меланоме лимфатических узлов. Как правило, эта процедура назначается, если они увеличиваются или твердеют, а в ходе биопсии в них обнаруживаются измененные клетки.

В случае метастазирования, или появления дополнительных опухолей в отдаленных органах, полностью вылечить заболевание с помощью одной только хирургии практически невозможно. В таких ситуациях благодаря операции можно облегчить некоторые симптомы, продлить жизнь или улучшить ее качество.

Иммунотерапия при меланоме

Иммунотерапия – это лекарства, стимулирующие собственную иммунную систему, и помогающие ей более эффективно распознавать и уничтожать онкологические клетки.
В случае меланомы применяют несколько ее видов:

Ингибиторы иммунных контрольных точек – препараты, не позволяющие измененным клеткам «маскироваться» под здоровые, благодаря чему нашей естественной защите удается отличить нормальные ткани от опухолевых. К ним относятся Пембролизумаб (Кейтруда), Ниволумаб (Опдиво), Атезолизумаб (Тецентрик) и Ипилимумаб (Ервой).
Интерлейкин-2 – белок, который укрепляет иммунную систему.
Онколитическая вирусная терапия – введение вакцин, таких как БЦЖ БЦЖ, или бацилла Кальметта-Герена – это микроб, который активирует иммунную систему человека, не вызывая серьезных заболеваний у людей., активирующих работу естественной защиты человека.
Имиквимод – наносимый на кожу крем, стимулирующий ответ иммунитета на измененные клетки.

Проявления на ранних стадиях

Меланомы способны появляться на любых участках тела, но чаще всего местом локализации опухолей выступают ноги или спина. Меланома может появляться и на ладонях, слизистой оболочке во рту, во влагалище, в прямой кишке, волосистой части головы. На возрастной коже меланомы часто манифестируют в области лица.

Подногтевая или акролентигинозная разновидность

В 3% всех диагностируемых случаев меланом, специалисты выявляют рак ногтевых пластин. При данном заболевании существует своя специфическая симптоматика, которая заключается в возникновении опухоли на пальце, потемнении ногтя или возникновении четкой темной полоски на нем, растрескивании ногтевой пластины со временем с выделением сукровичной жидкости либо гноя

Важно знать, что наиболее часто меланома ногтя возникает в области большого пальца. По мере ее разрастания опухоль меняет расцветку на синевато-красную либо черную и форму на грибовидную

Кожная меланома

Симптоматика кожной меланомы определяется невооруженным взглядом, поэтому следует всегда обращать внимание на собственное здоровье, чтобы не пропустить изменений в развитии родинки и своевременно обратиться за медицинской помощью. Главный симптом манифестации меланомы – перерождение родинки (невуса)

Данное перерождение может выражаться в разных формах, например, родинка может начать увеличиваться, ее контур становится зубчатым и асимметричным, цвет пигментации темнеет либо приобретает голубой или красноватый оттенки, возникает зуд в области образования, а также припухлость или мокрые выделения. На фоне вышеназванных симптомов могут увеличиваться регионарные лимфатические узлы.

Родинка может начать свое перерождение после травмы, либо без видимых причин. Чаще всего в зоне пигментации выпадают волосы, кожа начинает шелушиться и образовывать корочки, на поверхности перестает считываться кожный рисунок. Возможно также возникновение сателлитов меланомы – кожных высыпаний рядом с очагом новообразования. Родинка становится очень гладкой, приобретает зеркальную поверхность.

Глазная разновидность

Меланома глаза очень распространена. Ее особенностью является отсутствие симптоматики на первых этапах патологи, что очень осложняет протекание и лечение заболевания. Насторожить пациента должны такие симптомы, как:

резкое ухудшение зрения;
возникновение фотопсии или цветных точек, искр перед глазами;
возникновение метаморфопсии или искаженного восприятия пространственных и размерных величин;
перемена пигментации в радужке;
возникновение в поле зрения «слепых мест»;
отек в области глаза;
помутнение сетчатки.

Симптоматика глазной меланомы может возникать еще до полного формирования онкологии и не позволять поставить точный диагноз. При различной локализации такой болезни могут также возникать кровоизлияния в области глаз, вторичная глаукома, отслаиваться сетчатка.

Диагностика Меланомы:

Так же как и при раке кожи, кроме осмотра через увеличительное стекло для уточнения диагноза используют радиоизотопное исследование с фосфором, повышенное накопление которого в опухоли подтверждает подозрение ее о злокачественности. В отличие от рака кожи при меланомах не рекомендуется производить пункцию или биопсию, так как малейшая травма может способствовать бурной генерализации процесса. Поэтому единственная возможность уточнения диагноза — цитологическое исследование отпечатка с поверхности при наличии изъязвления. В остальных случаях диагноз основывают только на клинических данных.
Для исключения наличия метастазов во внутренних органах используют ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенографию и компьютерную томографию (КТ).

Метастазирование

Злокачественная меланома склонна к достаточно выраженному метастазированию, причем не только лишь лимфогенным путем, но и путем гематогенным. Преимущественно поражению, как мы уже отмечали, подвергаются мозг, печень, легкие, сердце. Помимо этого нередко происходит диссеминация (распространение) опухолевых узлов вдоль кожного покрова туловища или конечности.

Не исключается вариант, при котором обращение пациента за помощью специалиста происходит исключительно на основании актуального увеличения лимфоузлов какой-либо области. Между тем, тщательный опрос в таком случае может определить, что определенное время назад, например, он, в качестве достижения соответствующего косметического эффекта, удалил бородавку. Такая «бородавка» на самом деле оказалась меланомой, что впоследствии подтверждается результатами гистологического исследования относительно лимфоузлов.

Как распространяется процесс?

Процесс распространяется несколькими вариантами:

Путь лимфогенный. Мутированные клетки распространяются по лимфососудам вместе с лимфой. Данный вариант наблюдается при большинстве карцином.
Путь гематогенный. Раковые клетки для распространения по организму выбирают кровеносные сосуды. Так распространяются саркомы и онкология почек.
Путь имплантационный. Серозная оболочка является каналом распространения заболевания.
Путь переносной. Связан с механическим распространением опухолевых фрагментов в ходе диагностических и хирургических процедур.

Малигнизация

Вемурафениб

Мутации RAS / RAF / MEK / ERK MAP киназы (MAPK) обнаруживаются примерно в 75% случаев меланомы кожи. Доминирующим механизмом, приводящим к гиперактивности пути RAS / RAF / MAPK при меланоме кожи, является мутация гена, кодирующего киназу BRAF, при этом соматические мутации в гене BRAF наблюдаются в 50-70% меланом кожи, возникающих в местах, не подверженных длительному воздействию солнечного света.

Опубликованные в 2011 году результаты III фазы регистрационного исследования с вемурафенибом 1-й линии у пациентов с мутацией BRAFV600 показал ответы на лечение у 48% пациентов, получавших BRAF против 5% пациентов, получавших дакарбазин, а также значительное улучшение выживаемости без прогрессирования заболевания (разница – около 5 месяцев) и общей выживаемости (разница – около 3 месяцев).

Для лечения пациентов с прогрессирующей меланомой BRAF был одобрен препарат Вемурафениб

Хотя у большинства пациентов развивается резистентность к лечению (медиана выживаемости без прогрессирования составляет 6-7 месяцев), результаты исследования фазы II-III показали, что медиана общей выживаемости у пациентов с метастатической меланомой составляет 13-16 месяцев, что важно превышает наблюдаемую ранее выживаемость в этой группе пациентов. . Вемурафениб

Вемурафениб

Лечение меланомы кожи

Лечение меланомы без метастазов и меланомы с метастазами только в лимфатических узлах — хирургическое. При метастатических формах заболевания используется хирургический метод, химиотерапия, иммунотерапия, общая гипертермия, фотодинамическая терапия. Лечение меланомы должно проводиться исключительно в условиях специализированного онкологического учреждения.

Хирургическое лечение меланомы кожи

Хирургическое иссечение меланомы и метастазов в регионарных лимфатических узлах в настоящее время является основным методом лечения.

Хирургическое вмешательство подразумевает иссечение опухоли в едином блоке с окружающей кожей, подкожной клетчаткой и подлежащей фасцией.

Послеоперационный дефект кожи устраняется одним из видов пластики:

свободным кожным лоскутом (при локализации опухоли на нижней конечности свободный кожный лоскут заготавливается на бедре противоположной конечности или в других донорских зонах);
местными тканями;
комбинированная кожная пластика;
пластика перемещенными островковыми лоскутами или микрохирургическая аутотрансплантация тканей.

Удаление лимфатических узлов проводится только при подтверждении их метастатического поражения. Стандартными хирургическими вмешательствами на лимфатическом аппарате являются:

подключично-подмышечно-подлопаточная;
подвздошно-пахово-бедренная;
классическая радикальная шейная (операция Крайла);
модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция III типа;
подвздошно-пахово-бедренная лимфодиссекция.

Лучевое лечение меланомы кожи

Лучевая терапия при меланоме может применяться в случае невозможности хирургического удаления метастазов, а также после удаления метастазов больших размеров с целью предупреждения рецидива.

Химиотерапия и иммунотерапия при меланоме кожи

К сожалению, в настоящее время в мире нет лекарств, которые бы могли бы излечить метастазы меланомы. Профилактическая химиотерапия после хирургического удаления меланомы не применяется.

Наиболее эффективными химиопрепаратами при лечении меланомы является дакарбазин (ДТИК). При развитии метастазов в головном мозгу используется препарат темозоламид и производные нитрозметилмочевины (НММ), которые обладают способностью проникать через гематоэнцефалический барьер. При лечении меланомы могут применяться и другие препараты, а также их комбинации (цисплатин, паклитаксел, винкристин, блеомицин).

При общем удовлетворительном состоянии и уровнем ЛДГ, не превышающим 1,5 верхней границы нормы, возможно проведение химиоиммунотерапии, в том числе с введением высоких доз интерлейкина-2.

Другие методы не являются методами позволяющими излечить меланому. Однако их применение в ряде случаев способно затормозить ее развитие, а иногда и уменьшить размеры и число опухолевых поражений.

Общая гипертермия (ОГТ)

Общая гипертермия (ОГТ) применяется при лечении метастазов меланомы во внутренних органах, мягких тканях и коже (при общем удовлетворительном состоянии). ОГТ не применяется при метастазах локализующихся на голове и шее, а также в головном мозге.

ОГТ заключается в нагреве тела человека электромагнитным полем (под наркозом) с введением противоопухолевых лекарств. В ряде случаев на фоне ОГТ опухоль уменьшается в размерах или перестает расти даже при применении химиотерапии, к которой ранее она была не чувствительна.

Фотодинамическая терапия (ФДТ) применяется для лечения небольших внутрикожных метастазов меланомы. Она не позволяет излечить заболевание, но способна оказать выраженное местное противоопухолевое действие.

Меланома чаще всего поражает молодых людей, особенно со светлой кожей и волосами

Чтобы распознать меланому, стоит посмотреть на изменения кожи на основе принципа ABCDE. Тестирование лучше всего проводить осенью, чтобы проверить текущие и новые изменения

Меланома — это злокачественная опухоль, которая метастазирует, поэтому ее раннее выявление очень важно

Меланома состоит из меланоцитов — пигментных клеток кожи, которые продуцируют пигмент — меланин. Краситель вызывает потемнение кожи при контакте с ультрафиолетовыми лучами, например солнцем или лампами, используемыми в соляриях.

Меланома на коже

Меланомы чаще всего появляются на коже, но они также могут возникать вокруг рта, носа, ногтей или глазного яблока.

Меланома, которая первоначально появляется на поверхности кожи, в конечном итоге проникает глубже в 1 мм в кожу и распространяется за пределы дермы в кровеносные сосуды. Затем через них она достигает других органов за очень короткое время. Рак развивается в период до трех месяцев, поэтому откладывая визит к дерматологу даже на день, можно потерять жизнь.

Меланома характеризуется агрессивным ростом и способностью образовывать ранние и многочисленные метастазы, которые очень сложно поддаются фармакологическому лечению. Именно метастатическая меланома является самой смертельной формой заболевания, которая возникает, когда рак распространяется за пределы поверхности кожи на другие органы, такие как лимфатические узлы, легкие, мозг и другие области тела.

Между тем, удаление локальной меланомы, когда болезнь еще не распространена в организме, позволяет излечивать до 97% пациентов

Вот почему крайне важно быстро и правильно распознать онкологию этого типа

Возможные последствия, осложнения, перспективы без лечения

Меланома чрезвычайно злокачественна — для этой опухоли характерно быстрое прогрессирование, раннее и множественное метастазирование. Уже на начальных стадиях новообразование распространяется в регионарные лимфоузлы, в это же время могут иметься и микрометастазы во внутренних органах.

К сожалению, в связи с указанной особенностью опухоли, у каждого десятого больного она обнаруживается на поздних (III-IV) стадиях. Метастазирующая меланома имеет очень высокий показатель смертности: при наличии отдаленных вторичных очагов 5-летняя выживаемость не превышает 20%. Если оставить пациента без лечения, то перспективы будут еще более печальными.