Вазомоторный ринит: симптомы и лечение

Стадии заболевания

Развитие вазомоторного ринита проходит в несколько стадий. 

Первая стадия – приступы болезни случаются периодически. При наличии провоцирующих факторов (например, холода или резкого запаха) в носу появляется заложенность.

Вторая стадия – симптомы становятся более выраженными, а приступы ринита более частыми. Слизистая носовой полости воспаляется. Появляется зуд в носу.

Третья стадия – из слизистой оболочки носа начинают вырастать полипы (образования, затрудняющие носовое дыхание).

Четвёртая стадия – слизистая носа претерпевает изменения (истончается, утолщается). Обоняние ухудшается. По задней стенке глотки стекает слизь.

Чем позже начать лечение, тем тяжелее симптоматика заболевания, поэтому важно вовремя обратиться к лор-врачу, чтобы не дать болезни разбушеваться.

Методика применения лазеротерапии в оториноларингологии

Обычно курс лазеротерапии при ЛОР-заболеваниях составляет 10-12 процедур. Время проведения процедуры — от 1 минуты на точку воздействия до 5 минут. При воздействии на несколько точек тратится от 5 до 15 минут.

При профилактическом лечении курс лазеротерапии рекомендуется повторять 1 раз в пол-года.

Лазерное воздействие не проявляется немедленно, а имеет выраженный эффект последействия, когда состояние улучшается через 2-4 недели.

В «ЛОР клинике плюс 1»
вы можете пройти комплексное лечение заболеваний ЛОР органов, в том числе лазеротерапию на аппарате «ЛАСТ-ЛОР» с применением 3-х типов лазера.

1. Фиолетовый лазер (Ф-лазер) проникает в ткани на небольшую глубину, максимум на 20-50 мкм, и действует поверхностно на слизистые оболочки, обладая ярко выраженным бактерицидным действием.

2. Красный лазер (К-лазер) применяется при длительных вялотекущих воспалительных процессах. Он проникает в ткани на глубину до1,5 см, улучшает капиллярное кровообращение, реологические свойства крови, восстанавливает поврежденные клетки сосудов, усиливает обменные процессы.

3. Инфракрасный лазер( ИК-лазер) проникает в ткани больше других, до 5-7 см, обладает ярковыраженным противовоспалительным и противоотечным действием, снижает патогенность микрофлоры и повышает её чувствительность к антибиотикам, стимулирует иммунную систему, ускоряет заживление ран.

4. НВЛОК (надвенное лазерное облучение крови) — проводится ИК-лазером в области локтевого сгиба в проекции крупных сосудов. Стимулирует восстановительные процессы в организме, повышает сопротивляемость к инфекциям.

Симптомы при воспалении аденоидов

Чтобы вовремя распознать болезнь на начальной стадии, когда ещё возможно назначать лечение ребёнку консервативными методами, важно знать симптомы, сопутствующие этому заболеванию:

  • затруднённое дыхание через нос — самый первый признак. Малышу тяжело дышать носом — часто он спит с открытым ртом;
  • частые длительные насморки;
  • во сне малыш храпит, возможны остановки дыхания;
  • частый кашель;
  • отиты и снижение слуха, поскольку разрастания перекрывают слуховую трубу;
  • в голосе заметны гнусавые нотки;
  • ребёнок часто подвержен болезням верхних дыхательных путей;
  • из-за отсутствия полноценного дыхания через нос происходит недостаточное насыщение головного мозга кислородом, что отчетливо ощущают на себе школьники — резко снижается успеваемость;
  • болезнь проявляется внешне — лицо приобретает типичный «аденоидный» тип: становится вытянутым, удлиненным, меняется прикус;
  • грудная клетка становится впалой;
  • проблемы с желудочно-кишечным трактом.

Выше перечисленные симптомы говорят о гипертрофии носоглоточной миндалины. Если повышается температура и воспаляются лимфоузлы, значит начался воспалительный процесс (аденоидит).

Лекарственный электрофорез

Существует множество проблем со здоровьем, справиться с которыми помогает грамотно назначенная схема применения ЭФ. Например:

  • ванночковый электрофорез помогает при заболеваниях суставов (артритах, полиартритах) и нервной системы (плекситах, полиневритах);
  • при межпозвоночных грыжах применяются электроды, смоченные в растворе карипазима;
  • размягчить рубцы, улучшить микроциркуляцию в межтканевых пространствах можно с помощью лидазы;
  • эуфиллин обеспечит обезболивающий эффект, поможет расширить бронхи, улучшить циркуляцию крови в тканях и органах;
  • введение кальция через кожу показано при невралгиях, миозитах и бронхитах, также оно эффективно при ортопедических проблемах, ослаблении стенок сосудов, воспалениях, аллергиях, интоксикациях;
  • калий помогает при бронхиальной астме, болезнях дыхательных путей, офтальмологических проблемах.

Кроме перечисленных препаратов посредством электротока может вводиться бишофит, верапамил, лидокаин, новокаин, димексид, карипаин, различные витамины и т.д.

Большинство показаний к применению электрофореза требуют гальванического способа его проведения (закрепления электродов со смоченными в лекарствах прокладками непосредственно на коже). Осуществлять подобное можно разными техниками. По максимуму эффективными считают следующие техники:

  • ионные рефлексы по Щербаку (применяются при гипертонии, болезнях ЖКТ, неврозах);
  • ионный воротник (ЧМТ, гипертония, неврозы, бессонница, апноэ);
  • ионный пояс (заболевания органов репродуктивной системы женского организма, сексуальные дисфункции);
  • метод Вермеля (гипертоническая болезнь, кардиосклероз, неврозы, атеросклероз, мигрень);
  • глазнично-затылочный ЭФ (неврит лицевого нерва, неврит тройничного нерва, патологические процессы в головном мозге сосудистой, воспалительной или травматической этиологии);
  • ЭФ по Ратнеру (ДЦП, послеродовые травмы, нарушения кровообращения в шейном отделе позвоночника).

Выбор техники проведения процедуры и применяемых при этом лекарств, а также их дозировки зависит от характера имеющейся патологии и особенностей ее течения.

Насколько безопасна УВЧ-терапия? Существуют ли противопоказания?

УВЧ противопоказано, если в организме человека есть любые имплантаты или инородные тела из металла, металлические аппараты остеосинтеза при переломах костей, кардиостимулятор, металлические протезы суставов.

Процедуры не проводят при онкологических заболеваниях, тяжелых нарушениях со стороны сердечно-сосудистой системы, острых инфекциях, высокой температуре, болезнях крови, во время беременности.

Электроды нельзя накладывать на влажную кожу, мокнущие раны, свежую гипсовую повязку (как минимум, в течение 2-3-х часов после наложения).

В целом процедура безопасна и совершенно безболезненная. Пластинка-электрод должна обязательно находиться на расстоянии от кожи, при соприкосновении можно получить ожог или удар током.

Вв международной клинике Медика24 УВЧ-терапия проводится на аппаратах современного поколения. У нас можно записаться на прием к врачу-физиотерапевту и другим специалистам, пройти обследование, получить комплексное лечение при различных заболеваниях. Звоните: +7 (495) 230-00-01

Материал подготовлен врачом-кардиологом, гериатром, терапевтом, профессором, заслуженным врачом Российской Федерации, доктором медицинских наук международной клиники Медика24 Серебрянским Юрием Евстафьевичем.

Особенности методики УВЧ лечения

Сверхвысокочастотная терапия (УВЧ) – способ лечения, который влияет на поверхностные ткани пациента, управляется электрическим полем с частотой 40,68 МГц. Регулируется при этом дистанционно. Энергия поля распределена радиально и проходит через ткани, обеспечивая тепловой и согревающий эффект. Лечение имеет противовоспалительное, трофическое, дегидратирующее и спазмолитическое воздействие. УВЧ-терапия помогает уменьшить патогенную микрофлору в организме больного, ускорить кровоток и даже усилить иммунную функцию организма. Метод разработан таким образом, что снимает боль от травмы или заболевания, соответственно, дает пациенту расслабиться.

Особенностью лечения УВЧ-излучением, в первую очередь, является то, что оно возможно в домашних условиях. Для этого нужно лишь приобрести аппарат и комплект пластин. Но все-таки специалисты рекомендуют проводить лечение в медицинском учреждении, поскольку слишком сильное излучение может привести к ожогам. Наблюдение лечащего врача поможет выяснить, сколько УВЧ-процедур необходимо для полного выздоровления.

Клиническая картина заболевания ринитом

Ринит может быть частью острой респираторной инфекции и началом аллергической реакции.

Болезнь начинается с ухудшения общего состояния организма, головной боли, ослабления обоняния, человеку становится тяжело дышать носом. Также может быть заложен нос, в нем начинает развиваться патогенная микрофлора, появляются сначала прозрачные, затем зеленые и коричневые выделения из носа.

Если у Вас появилась температура, и заложен нос, то это может быть ринит!

Симптомы ринита:

  • сильно заложен нос;
  • выделения из носа (водянистые, слизистые или слизисто-гнойные);
  • стекание слизи по задней стенке глотки;
  • нарушение сна;
  • храп;
  • головная боль.

О рините можно рассуждать много, но первоочередной задачей лечения хронического ринита является устранение причин, поддерживающих хронический воспалительный процесс слизистой оболочки носа.

Почему закладывает нос. Причины:

  • хронические воспаления придаточных пазух носа;
  • искривление перегородки носа;
  • аномалии строения носовых раковин;
  • аденоидные вегетации и т.д.

В таких случаях нарушается нормальная циркуляция воздуха, патологическое отделяемое стекает в полость носа, раздражает слизистую оболочку и поддерживает хронический насморк.

Противопоказания

Далеко не всегда можно использовать прибор — рассмотрим те случаи, когда облучение ультрафиолетом при помощи данного аппарата под запретом.

Итак, нельзя использовать прибор:

  • при наличии злокачественных опухолей в любой стадии;
  • после оперативных вмешательств;
  • при болезнях соединительной ткани;
  • при туберкулезе в активной форме;
  • при гипертиреозе;
  • лихорадке;
  • проблемах со свертываемостью крови;
  • гипертензии;
  • атеросклерозе в выраженной форме;
  • первые две-три недели после перенесенного инфаркта миокарда;
  • при остром нарушении кровообращения в мозгу;
  • обострении язвенной болезни;
  • заболеваниях почек, недостаточности;
  • болезнях печени в период обострения;

На видео – показания и противопоказание для применения:

Кроме перечисленного, использовать аппарат нельзя при повышенной чувствительности к ультрафиолету, наличии фотодерматозов. Проводить процедуры в любом случае необходимо строго по инструкции, не допуская переизбытка облучения. А перед тем, как приобретать и использовать аппарат, следует обязательно проконсультироваться с врачом.

Показания к применению

Аппарат ультрафиолетового облучения Солнышко имеет широкий спектр показаний к применению — далее рассмотрим подробнее, в каких случаях рекомендуется использовать данный прибор.

  • Аппарат эффективен для повышения уровня иммунитета, сопротивляемости организма различным болезням.
  • Применяется для лечения респираторных, простудных болезней, ОРЗ, ОРВи, гриппа, патологий горла и носа.
  • Может применяться для избавления от проявлений герпеса.
  • Для лечения астмы, аллергического тонзиллита, бронхитов, насморков, а также в целях профилактики данных заболеваний.
  • Для профилактики рахита у детей и лечения этой болезни.
  • При лечении болезней эпидермиса, особенно — гнойничковых, воспалительного характера.
  • Для скорейшего срастания костей при переломах, трещинах.

Кроме того, прибор Солнышко полезен при стоматологических проблемах, так как ультрафиолетовое направленное облучение помогает быстрее избавиться от стоматита, гингивита, пародонтоза.

Аппарат восполняет дефицит солнца, который естественным образом появляется у людей зимой, помогает справляться с заболеваниями нервной системы, активизирует процессы кровообразования, улучшает состав крови, избавляет помещения от рассеянных в воздухе вирусов, болезнетворных микробов.

А вот почему появляются белые точки на миндалинах, ногорло не болит, поможет понять данная информация.

Проведение в домашних условиях

Прежде чем приступать к самолечению, необходимо в обязательном порядке проконсультироваться с врачом. Он назначит курс лечения и необходимые медикаменты. Неправильная дозировка или препарат могут нанести больше вреда, чем пользы. Также если вы не уверенны, что сделаете все правильно, при первой процедуре, лучше, чтобы медработник бал рядом и все показал.

Для гальванизации многие врачи советуют приобрести аппарат Поток-1 или Элфор. У них простое управление, разные режимы с отличающейся силой тока. Цена аппарата варьируется от 5000 до 12000 руб. Понадобятся и прокладки из марли или ткани.

Схема проведения:

Приготовьте рабочий раствор

Внимание, применять можно только свежеприготовленную смесь.
Электроды фиксируются исключительно на салфетки, смоченные раствором, в противном случае возможен химический ожог.
Освободите от одежды необходимый участок тела для наложения электродов.
Закрепите электроды и поверх них положите мешочки с солью, песком и т.д., для более плотного прилегания.
По окончании процедуры постепенно снижайте подачу тока, отключите прибор и только потом снимите электроды.
10-15 минут оставаться в покое.. При соблюдении всех предписанных рекомендаций врача, электрофорез, проведенный в домашних условиях ничем не уступает по эффективности

Однако все равно стоит посетить врача в середине и по окончании курса, чтобы он мог установить, насколько лечение помогло и стоит ли его подкорректировать. При возникновении болевых ощущений, процедуру следует прекратить немедленно и проконсультироваться со специалистом

При соблюдении всех предписанных рекомендаций врача, электрофорез, проведенный в домашних условиях ничем не уступает по эффективности. Однако все равно стоит посетить врача в середине и по окончании курса, чтобы он мог установить, насколько лечение помогло и стоит ли его подкорректировать. При возникновении болевых ощущений, процедуру следует прекратить немедленно и проконсультироваться со специалистом.

Симптомы и признаки

Главный признак вазомоторного ринита — стойкое нарушение дыхания. Заложенность носа возникает спонтанно, обычно утром и в лежачем положении. Нарушение дыхания сопровождается чиханием, слезотечением, выделением прозрачной слизи из носовой полости. Если в развитии патологии присутствует бактериальная инфекция, выделения приобретают желтый и зеленый оттенок. Температура тела при вазомоторном рините не повышается.

Заложенность носа может наблюдаться, когда пациент меняет климатический регион или подвергается чрезмерной физической нагрузке.

Помимо этого, клиническая картина включает такие основные симптомы, как:

  • спазмы в висках;
  • покраснение слизистой оболочки глаз;
  • тяжесть и отечность в области переносицы;
  • увеличение выработки слизи и слюны;
  • снижение качества восприятия запахов;
  • покраснение слизистой оболочки носа.

В числе второстепенных симптомов отмечаются:

  • снижение работоспособности;
  • чувство слабости;
  • нестабильное психическое состояние;
  • нервные расстройства;
  • потеря аппетита;
  • горечь во рту;
  • снижение иммунитета;
  • одышка;
  • чрезмерное выделение пота.

Бесконтрольное применение капель при вазомоторном рините может вызвать неожиданные приступы зуда в носу. Снижение объема поступающего воздуха влечет за собой ухудшение снабжения организма кислородом, что приводит к функциональным расстройствам ВНС.

Лечение ринита

Далее терапия будет направлена на устранение основной причины насморка. Для организации лечения современная отоларингология предлагает пациенту разные способы терапии. В нашей клинике врачи успешно применяют как консервативные методики, так и новейшие аппаратные методы реабилитации.

Консервативные методы

Консервативные методы терапии удобны для проведения не только в процедурном кабинете, но и дома. Их применение значительно ускоряет медикаментозное лечение или помогает совсем его избежать (острый неспецифический ринит). Речь идет о методах тщательного промывания антисептиками (фурацилин, отвары лекарственных трав) полости носа, придаточных его пазух и ингаляции.

Промывание можно проводить методом перемещения по Проетцу: струя антисептического средства нагнетается под напором в одну половину носа, а из другой удаляется отсосом.

Хороший способ очистки и дезинфекции носовых ходов и глоточной миндалины – это проточное омывание кружкой Эсмарха или стандартной системой для внутривенных введений лекарств (капельница).

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры оказывают иммуностимулирующее и противовоспалительное воздействие и включают в себя:

  • ингаляции (паровые, влажные, масляные, сухие) — это давний, щадящий и эффективный способ терапии и профилактики насморка. Вдыхание лекарственных средств способствует улучшению кровоснабжения слизистой полости носа и уменьшению отека. Ингаляции бывают активные – с использованием ингаляторов, которые заправляются лекарственными составами (настои и отвары трав, порошки, эфирные масла), и пассивные, когда больной вдыхает лекарственное вещество, рассеянное в воздухе (капнуть на марлю или ватный тампон несколько капель эфирного концентрата содержащего мяту, эвкалипт, мирт, можжевельник или гвоздику). У этих процедур нет возрастного ограничения, и они рекомендуются детям.
  • лазеротерапия, представляющая собой немедикаментозный метод, в основе которого биостимулирующее воздействие лазерного луча. В тканях активизируются все регенеративные процессы и механизмы саморегуляции: обновляются клетки и улучшается их кровоснабжение.
  • воздействие ультразвуком, суть которого в том, чтобы предотвратить увеличение и деформацию кровеносных сосудов, плотно пронизывающих всю слизистую носовых раковин. Безусловное достоинство этого метода – отсутствие послеоперационных осложнений (кровотечение, сухость в носу), сохраняется целостность слизистых покровов.
  • электрофорез (воздействие на больное место электрическим током), с помощью которого в пораженные ткани активно вводятся лекарственные вещества, минуя желудочно-кишечный тракт, местно и точно.
  • озонотерапия относится к одному из современных способов восстановительной реабилитации, проводится путем орошения носа и боковых пазух озоно-кислородной смесью. Этот метод высокоэффективен, выздоровление возможно на 3-4 дня раньше обычного. Подходит для лечения, как острого ринита, так и для терапии хронической стадии заболевания.

Эндоскопические методы

Эндоскопические способы лечения подразумевают удаление инородных тел или кист даже из труднодоступных отделов придаточных пазух носа. Кисты образуются из-за особенностей строения слизистой оболочки полости носа.

Если по какой-то причине перестает правильно работать проток железы, выводящий скапливающуюся слизь, то образуется пузырь с жидкостью — киста. Это образование часто не беспокоит пациента, но является причиной хронического ринита.

Профилактика ринита

Медикаментозное лечение и профилактику ринита лучше проводить в сочетании с физиотерапевтическими процедурами. При этом восстановление организма происходит значительно быстрее и без осложнений. Перечень эффективных препаратов состоит из противомикробных, противовирусных, антигистаминных, сосудосуживающих, общеукрепляющих средств.

Необходимое лечение может назначить только врач-отоларинголог, опираясь на результаты лабораторных анализов и всестороннего обследования. Самостоятельное и часто неправильное лечение насморка приводит к подавлению иммунитета, перерождению слизистой оболочки и тканей носовой полости. Это очень затрудняет терапию и отдаляет ее результативность.

Своевременное обращение к врачу поможет сохранить Ваше здоровье.

Не откладывайте лечение, звоните прямо сейчас. Мы работаем круглосуточно в Москве.

тел.: 8 (499) 501-15-53 (круглосуточно)

В чем причина заболевания?

Разрастанию носоглоточной миндалины способствуют частые болезни верхних дыхательных путей: бронхит, тонзиллит, фарингит. Запустить механизм разрастания вегетаций могут грипп, ОРВИ, корь, краснуха и другие «детские» инфекции. Часто вегетации выступают в связке с острым тонзиллитом (ангиной). Нельзя не брать в расчёт генетическую предрасположенность к заболеванию. Среди других причин врачи называют трудно протекающую беременность, во время которой будущая мама переносит вирусные заболевания или принимает антибиотики и другие препараты с побочными действиями; тяжёлые роды, травмы во время родов. Переносимые в раннем грудном возрасте заболевания могут также неблагоприятно отразиться на здоровье малыша в будущем. Спровоцировать разрастание аденоидных вегетаций могут аллергии, экология и слабый иммунитет.

Поможет ли электрофорез избавиться от грыжи

Гальванизацию назначают при грыжах в качестве вспомогательного или основного метода лечения. Она не способна избавить от запущенных форм заболевания. Основное его действие направлено на стимуляцию естественных регенерирующих способностей тканей и снятие болевого синдрома на начальных стадиях заболевания.

Применение электрофореза при грыже приводит к:

  • изменению проницаемости клеточных мембран – клетки становятся более чувствительными, повышается регенеративная способность;
  • расширению сосудов, что способствует притоку крови, поступлению большего количества необходимых питательных веществ;
  • усилению лимфооттока – более быстро выводятся продукты распада;
  • возникновению местных и общих рефлекторных реакций.

Благодаря этому пораженные ткани быстрее восстанавливаются, уменьшаются очаги воспаления, ослабевает болевой синдром.

После лечения у большинства пациентов наблюдается уменьшение объемов грыжи на 50% и более, ее структура становится более однородной, менее плотной. В случае небольших грыж, у некоторых больных регистрировалось их полное исчезновение.

Диагностика

Диагностика ринита необходима для установления формы заболевания, возможных причин его возникновения, определения тактики лечения и прогноза.

К какому врачу обратиться

При остром катаральном рините, связанном с инфекционными или вирусными заболеваниями, его диагностирует врач-терапевт во время общего осмотра. Ринит учитывают как один из симптомов основного инфекционного заболевания.

Если течение ринита длительное, становится более тяжёлым, осложняется, имеет нестандартную симптоматику, нужно обратиться к оториноларингологу. Для дифференциальной диагностики и корректного лечения дополнительно могут потребоваться консультации аллерголога, невролога, эндокринолога. К ним пациента направляет оториноларинголог после первичной диагностики.

Какие анализы и тесты сдать

Для диагностики ринита обычно достаточно осмотра оториноларинголога. Врач опрашивает пациента, выполняет осмотр ЛОР-органов, в том числе и полости носа. 

Для расширенной диагностики ринита могут проводиться следующие методы диагностики:

Риноскопия. Процедура выполняется как осмотр носовых ходов и носоглотки риноскопом. Оториноларинголог оценивает цвет слизистой (синюшный, красный, бледный), её состояние (признаки отека, утолщения или уменьшения в объёме, сухости). Риноскоп позволяет увидеть полипы (если есть), оценить слизистые выделения или корочки на поверхности слизистой оболочки;

Клинический анализ крови, в ходе которого оценивают уровень лейкоцитов, повышение которого говорит об инфекционном процессе, изучают уровень содержания эозинофилов (может повышаться при аллергии). Если состояние сопровождается носовыми кровотечениями, проверяют уровень гемоглобина и тромбоцитов. По результатам клинического анализа оториноларинголог может назначить дополнительные анализы;

Рентгенография или компьютерная томография необходимы для оценки состояния носовых ходов, носовых раковин, придаточных пазух носа — лобной, клиновидной верхнечелюстных (гайморовых), прилежащих структур.

Для дифференциальной диагностики ринита могут проводиться:

  • Видеоэндоскопия. Осмотр полости носа с помощью видеоэндоскопа для оценки состояния конкретных участков слизистой;
  • Ринопневмометрия. Специальный тест, при котором в нос подают или откачивают воздух, определяя давление, необходимое для движения воздуха через носовые ходы. По данным этого исследования определяют степень затруднения носового дыхания;
  • Микробиологический анализ выделений из носа выполняют для выявления микроорганизмов и их чувствительности к антибактериальным препаратам.

Противопоказания

Электрофорез – методика, применяемая годами и десятилетиями. Все ее противопоказания известны и учитываются врачами при назначении. К абсолютным противопоказаниям относят:

  • повышенную температуру тела, лихорадку;
  • опухоли с разной природой образования и локализацией;
  • нарушения свертываемости крови, прием антикоагулянтов;
  • повышенную чувствительность к компонентам лекарств;
  • активную форму туберкулеза;
  • период менструации;
  • некоторые психические болезни;
  • тяжелые формы почечной/печеночной недостаточности;
  • сердечную недостаточность;
  • острые дерматологические патологии, раны на месте фиксации электродов;
  • наличие кардиостимулятора.

К относительным противопоказаниям принадлежит обострение гипертонической болезни. Также выделяют список состояний, когда процедуру нельзя проводить при беременности. Это тяжелый токсикоз, сопровождающийся неукротимой рвотой, тяжелый гестоз, кровотечения.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Editor
Editor/ автор статьи

Давно интересуюсь темой. Мне нравится писать о том, в чём разбираюсь.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Зона красоты и здоровья
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: