Анатомия фасций верхней конечности человека

SMAS-лифтинг

Видимые проявления старения лица и шеи, в частности опущение нижней трети лица (поплывший овал), вызваны изменениями в SMAS.

На сегодняшний день для возвращения лицу «юности» предлагается работать именно со SMAS .

Какие методики коррекции доступны на сегодняшний день?

Хирургическая коррекция (ритидопластика)

Хирургическая подтяжка лица долгое время была золотым стандартом в коррекции провисания нижней трети лица. Хирургические методы подтяжки, направленные на работу со SMAS, можно разделить на имбрикацию SMAS, боковую SMASэктомию с пликацией и лифтинг SMAS.

Однако основными ограничениями метода являются риск осложнений, длительное время восстановления и квалификации хирургов. Процедура позволяет произвести коррекцию скул, мелолабиального жирового пакета и угла нижней челюстей. В области шеи методика дает хороший результат .

В последние годы были разработаны нехирургические методы подтяжки кожи.

Микросфокусированный ультразвук (MFU)

Еще одной методикой работы с зоной SMAS (поверхностная мышечно-апоневротическая система) является микросфокусированный ультразвук с визуализацией в реальном времени (MFU-V).

Ультразвуковые волны давно применяются в медицине, однако в косметологии методика получила распространение благодаря аппарату Ulthera System, в котором впервые была реализована возможность использовать волны низкой энергии для воздействия на поверхностные слои кожи.

MFU-V излучает энергию 0,4–2 Дж / мм2, частоту 4–10 МГц и глубину фокусировки 1,5–4,5 мм. При этом происходит нагрев ткани до температуры 60-70 °C, формируются небольшие зоны термокоагуляции сферической формы меньше 1 мм3, что позволяет запускать процессы неоколлагеногенеза без образования фиброзной ткани. Нагрев в этих зонах приводит к тому, что волокна коллагена в поверхностной мышечно-апоневротической системе, области платизмы, а также в глубокой ретикулярной дерме становятся денатурированными, сжимаются и стимулируют образование коллагена de novo .

В 2009 году метод получил одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), и тогда же был представлен первый аппарат для ультразвуковой подтяжки лица Ulthera System, позволяющий добиться видимого лифтинга тканей в области шеи, нижней, средней и верхней третей лица после однократной процедуры .

В данном аппарате ультразвук сочетается с технологией Ulthera DeepSEE — визуализацией высокого разрешения (MFU-V), что позволяет врачу просматривать ткани до глубины 8 мм в режиме реального времени.

В аппарате используются датчики, предназначенные для работы с разной глубиной тканей, что позволяет учитывать физиологические особенности каждого пациента, регулируя подачу энергии и глубину фокусировки ультразвука. Компания постоянно совершенствует протоколы ультразвуковой коррекции на аппарате Ulthera System, что позволяет эффективно сочетать ультразвук с другими методами коррекции как лица, так и тела.

Узнать больше об аппарате Ulthera System вы можете на сайте www.pro.ulthera.ru

Филлерная коррекция

Методика была предложена в 2016 году и получила название supraSMAS lift . Авторы предлагают относительно простой, консервативный метод, использующий инъекции гиалуроновой кислоты чуть выше поверхностной мышечно-апоневротической системы. Сонограммы показали расположение введенной гиалуроновой кислоты и влияние гиалуроновой кислоты под давлением на SMAS. Лифтинг тканей был виден уже после однократной инъекции и сохранялся до 26 недель.

Сочетание боковой SMASэктомии с нитевым лифтингом

Данная методика приобрела популярность после того, как было установлено, что только хирургическая подтяжка недостаточно эффектвина в коррекции птоза средней трети лица. Для исправления этого недостатка было предложено использовать нити. По мнению некоторых специалистов методика идеально подходит для пожилых пациентов со значительным птозом средней трети лица и выраженными носогубными складками.

Анатомический экскурс

Как же описали SMAS Митц и Пейрони?

Используя различные методики исследований (включающие диссекцию, артериографию, макро- и микроскопические исследования, ультрарадиографию и гистологию), ученые установили, что в щечной области и области околоушных слюнных желез SMAS присутствует всегда. «Иногда это толстый слой, иногда тонкий, но он тесно сплетен с остальными fascia superficialis лица и шеи… SMAS разделяет подкожный жир на два слоя. Суперфициально к нему, небольшие жировые дольки заключены в фиброзные перегородки (септы), распределяющиеся от SMAS по направлению к дерме. Чем глубже мы входим в ткань, тем жировые дольки становятся богаче и обильнее, он залегает между глубокими лицевыми мышцами и уже не разделяется такими фиброзными перегородками» .

Кроме того, SMAS продолжается с постериальной частью frontalis в верхней трети лица и с платизмой – в нижней трети лица .

Авторы далее замечают, что в области околоушных слюнных желез SMAS толстая, но чем больше она распределяется в щечную область, тем больше истончается и сходит на нет.

В области околоушной слюнной железы SMAS при макро- и микроскопии выглядит как сетчатая, разобщенная от фасций структура, от 1 до 2 см в толщину. Может состоять из 1–3 слоев между фасциями слюнной железы и кожей. Иногда визуализируются фиброзные слои.

В щечной области SMAS, наоборот, истончается и представляет собой продолжающуюся сеть, которая иногда входит в дерму. Эта сеть покрывает лицевые мышцы, в частности risorius, frontalis, orbicularis oculi, platysma.

Владимир Митц, кстати, практикует и поныне. В 2016 году в частной переписке с корейскими пластическим хирургами он объяснил причину присвоения этому «слою» аббревиатуры SMAS – потому что он обнаружил мышечные клетки, включая risorius, и апоневротические клетки (фиброзные и многослойные) в одном хирургическом слое .

Лечение заболеваний плечевого сустава

Без своевременного лечения кости плечевого сустава могут срастись (анкилоз). В таком случае пошевелить рукой и плечом будет невозможно. Чтобы избежать этого можно пройти эффективное лечение плечевого сустава.

Перед началом терапии устанавливается причина дегенеративных изменений в суставе. По результатам определяется план лечения. Обязательно назначаются противовоспалительные препараты. Хорошие результаты показывают физиопроцедуры, например, лазеротерапия. Эффективно применение гормональных лекарственных средств.

Следует помнить, что заболевания плечевого сустава хорошо поддаются профилактике. Всем, кто ведёт малоподвижный образ жизни, имеет повышенный риск повреждения этой области, лицам старше 35 лет нужно выполнять специальные упражнения. Они помогут поддерживать подвижность сустава, улучшать эластичность хрящевой ткани, увеличивать прочность мышц.

Подлопаточная мышца и клювовидный отросток

Пациент сидит, рука согнутой на 90 градусов, с супинированным предплечьем и лежащим на ипсилатеральном бедре, затем попросите пациента повернуть руку наружу на 90 градусов или настолько, насколько это удобно.

Подлопаточная мышца берет начало от подлопаточной ямки и прикрепляется к малому бугорку, медиальнее длинной головки сухожилия двуглавой мышцы.

Сухожилие подлопаточной мышцы, которое прикрепляется к медиальному краю бицепитальной борозды и представляет собой большую группу сухожилий (8 см сверху вниз), отходящих от многоперистой мышцы, лучше всего визуализируется, когда плечо вращается наружу, локоть плотно прижат к грудной клетке, вытягивая сухожилие из-под клювовидного отростка.

Глядя на длинную ось сухожилия, можно проанализировать его целостность, а также его связь с окружающими структурами путем динамического выполнения внутренней и внешней ротации плеча.

Исследование короткой оси сухожилия (поворотом датчика на 90 градусов) выявляет его мультифасцикулярный рисунок и позволяет провести полный анализ от его верхней границы (при расположении сухожилия двуглавой мышцы верхнелатерально), где часто начинаются повреждения, до ее нижней границы.

Уникальной характеристикой сухожилия подлопаточной мышцы является его мышечно-сухожильная структура с характерными сухожильными пучками, проявляющими анизотропию в анэхогенном перистом окружении.

Этот внешний вид может быть ошибочно истолкован как патологический (например, разрыв сухожилия), учитывая физиологические анэхогенные участки мышечно-сухожильной структуры.

При поперечном виде межбугорковой борозды попросите пациента повернуть руку наружу

При этом движении обратите внимание на появление сухожилия подлопаточной мышцы в форме «птичьего клюва» в месте его прикрепления к малому бугорку

Оцените сухожилие в продольном направлении, затем поверните датчик на 90 градусов так, чтобы маркер был направлен краниально, чтобы исследовать сухожилие в его поперечной плоскости.

Патологии: разрывы сухожилий, разрывы и тендинопатии.

Шаг 2: Подвывих/вывих подлопаточной мышцы и сухожилия двуглавой мышцы.

Когда рука пациента остается на коленях ладонью вверх, датчик снова помещается над передней частью плеча в аксиальной плоскости, чтобы визуализировать двуглавую борозду.

Затем датчик центрируется над малой бугристостью в медиальной части межбугорковой борозды. Сухожилие подлопаточной мышцы будет видно по длинной оси, идущей вперед к малому бугорку, и будет выглядеть искусственно гипоэхогенным из-за анизотропии.

Затем пациента просят повернуть плечо наружу. Когда малый бугорок вращается латерально, подлопаточная мышца, расположенная ниже клювовидного отростка, оттягивается латерально, устраняя анизотропию, поскольку ее волокна ориентированы перпендикулярно звуковому лучу по длинной оси.

Датчик перемещается вверх и вниз для обеспечения полной оценки

Необходимо соблюдать осторожность, чтобы адекватно визуализировать самый верхний аспект подлопаточной мышцы, так как большинство разрывов подлопаточной мышцы, связанных с разрывами надостной мышцы, затрагивают эту область

Затем датчик поворачивают на 90° (рис. 7а), чтобы визуализировать сухожилие подлопаточной мышцы по короткой оси (рис. 7b). Гипоэхогенную подлопаточную мышцу, которая переплетается с ее множественными гиперэхогенными сухожилиями, или анизотропию сухожилий не следует ошибочно интерпретировать как заболевание (рис. 7с).

Рис. (A) Длинная ось подлопаточной сухожилия. Показан внешний вид клюва птицы, прикрепляющегося к малому бугорку. (B) Вращение ультразвукового датчика на 90 градусов по часовой стрелке даст поперечный вид подлопаточной мышцы и мышечно-сухожильной структуры подлопаточной мышцы с характерными сухожильными анизотропными пучками.Рис. Сухожилие подлопаточной мышцы визуализируется на ее продольной оси. УЗ-изображение (а) с наложенной анатомией (б) и положением пациента/датчика (в). Перемещение датчика кранио-каудально позволит провести полный анализ сухожилия.

Лечение импиджмент-синдрома.

Лечение субакромиального синдрома зависит от степени выраженности клинических проявлений и степени развития деструктивного процесса

При возникновении болей на ранней стадии важно обеспечить руке покой. Пациент получает противовоспалительную медикаментозную терапию приемом курса нестероидных противовоспалительных препаратов перорально

При длительном болевом синдроме проводят блокады с введением в пораженную область глюкокортикостероидов. Иногда рекомендуют введение инъекций обогащенной тромбоцитами плазмы для лучшей регенерации области повреждения. В период восстановления назначают лечебную гимнастику, направленную на возвращение функционирования мышцам. Нагрузки дают постепенно и уже в тот период, когда болевой синдром отсутствует. Физиотерапевтические процедуры ускоряют процесс выздоровления и включают в себя ударно-волновую терапию, электрофорез, магнитотерапию, электромиостимуляцию). При второй и особенно третьей степени, когда наблюдаются дегенеративные изменения сухожилий мышц, связок и костных структур, показано оперативное лечение, так как консервативная терапия может давать облегчение лишь на некоторое время.

Хирургическое вмешательство проводят при помощи артроскопии, являющейся наиболее щадящим по отношению к окружающим тканям. К тому же, реабилитация после артроскопии происходит гораздо быстрее, чем после операций с открытым доступом. Во время артроскопии производят ревизию субакромиального пространства, при второй стадии наиболее часто выполняют субакромиальную декомпрессию, включающую пересечение клювовидно-акромиальной связки с передней акромионопластикой, при третьей стадии производят удаление остеофитов по нижней поверхности акромиального отростка лопатки и восстановление целостности сухожилий путем сшивания или пластики. Реабилитационные мероприятия после артроскопии назначают через 1-2 недели, когда снизится отек тканей. Они включают в себя лечебную физкультуру. Упражнения даются врачом-реабилитологом с постепенным увеличением нагрузки. Кинезиотейпирование, применение фиксаторов помогают регулировать включение тех или иных мышц в работу. Физиотерапевтические методы ускоряют процесс заживления и способствуют скорейшему восстановлению функции сустава.

В случае, когда физиотерапия и медикаменты не приносят результатов, всё же приходится обратиться к операции. В СпортКлинике Вы сможете пройти её у лучших хирургов России. Также Вам будет доступна эффективная реабилитация и полный комплекс услуг в области спортивной медицины.

Акромиально-ключичный сустав на УЗИ

Пациент сидит, рука лежит на колене ладонью вверх; используют линейный датчик 6-18 мГц, маркер обращен краниально или вправо.

Вдоль ключицы следуйте латерально, АК-сустав выглядит как гипоэхогенная V-зона между наружным концом ключицы и акромионом.

Акромион и ключицу скрепляет АК-связка и капсула сустава; над суставом трапециевидная мышца, а ниже надостная мышца.

Эхо-признаки артропатии АК-сустава: остеофиты, эрозии, выпот, большая синовиальная киста, распространяющаяся в надключичную ямку.

Оценивают горизонтальное выравнивание ключицы и акромиона: при полном разрыве АК-связки акромион смещается вниз.

На рентгенограммах критерий расширения АК-сустава — 6 мм; на УЗИ ширину АК-сустава сравнивают со здоровой стороной.

Динамическая проба — из нейтрального положения ладонь помещают на противоположное плечо — может выявить нестабильность сустава.

При перекрестном маневре в здоровом АК-суставе минимальные изменения (до 1 мм), в поврежденном АК-суставе изменения значительные.

Рис. Акромиально-ключичный сустав на УЗИ: гипоэхогенное пространство между гиперэхогенной латеральной частью ключицы и медиальным краем акромиона.Рис. Акромиально-ключичный сустав на УЗИ: выпячивание акромиально-ключичной связки указывает на наличие выпота.Рис. На УЗИ артроз АК-сустава: над АК-суставом дольчатая киста; при приведении и вращение внутрь (ладонь ложится на противоположное плечо) суставная щель полностью облитерируется.Рис. Пациент упал на плечо 3 недели назад: на УЗИ растяжение капсулы АК-сустава, выпот в полости, синовит с выраженной неоваскуляризацией.Рис. С помощью рентгена и УЗИ установлен диагноз: киста акромиально-ключичного сустава на фоне артропатии вращательной манжеты плеча (подробнее смотри здесь).

Лечение тендинита

Важно, чтобы лечение этого заболевания назначал врач. Первым делом нужно убрать лишнюю нагрузку на тот сустав, сухожилия которого воспалились

Не обязательно полностью обездвиживать руку или ногу. Можно просто «беречь» конечности и не нагружать их физически лишний раз. Для того, чтобы сократить подвижность, пригодятся эластичные бинты, бандажи, повязки. Может быть назначена ЛФК, которую должен проводить опытный реабилитолог. Правильно подобранные упражнения не только снимут напряжение в мышцах, но и укрепят их.

Чтобы унять боль, которая всегда сопровождает тендинит сухожилия, врачи назначают нестероидные противовоспалительные препараты. Они выпускаются в форме мазей и кремов, а также таблеток для перорального приема.

В отдельных случаях эффективным будет лечение уколами глюкокортикоидов, но следует помнить о том, что такие инъекции могут спровоцировать разрыв сухожилий. Полезной будет и физиотерапия, которая применяется в комплексе с медикаментозным лечением. Если в воспаленном участке было обнаружено большое количество кальцификатов и солевых отложений, то разбить их поможет ударно-волновая терапия.

Если из-за воспаления тазобедренного сустава случилось защемление седалищного нерва, то доктор может назначить хирургическое вмешательство, чтобы устранить основную проблему. В этом случае медикаментозное лечение будет неэффективным, так как сможет лишь устранить симптомы, но не вылечить болезнь.

Одним из самых популярных на сегодняшний день препаратов, который способствует выздоровлению воспаленных суставов и сухожилий, является Артракам. Он оказывает положительное действие на обмен веществ в тканях хрящей, а также стимулирует биосинтез.

Основным действующим веществом Артракама является глюкозамина сульфат. Он обладает выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием, а также увеличивает количество гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости. Дегенеративные процессы в сочленениях притормаживаются, а функция суставов восстанавливается. Боль становится не такой выраженной даже в остром периоде.

Степени

Врачи выделяют 3 степени деформирующего артроза плечевого сустава, определяющие его симптомы и выбор тактики лечения:

• 1 степень характеризуется минимальными проявлениями: боль возникает только при интенсивной или длительной нагрузке и быстро проходит после отдыха, а на рентгене обнаруживается субхондральный склероз суставных поверхностей;
• при артрозе 2 степени боли становятся намного сильнее, человеку приходится использовать обезболивающие препараты для облегчения самочувствия; на рентгенограмме видно выраженное сужение суставной щели, обширные участки разрушения хряща, а также костные разрастания (остеофиты);
• 3 степень заболевания сопровождается постоянными интенсивными болями, подвижность сустава значительно ограничена, а на снимке видно полное разрушение хрящевой ткани, деформация костных структур и большое количество остеофитов.

Сухожилие надостной мышцы и субакромиально-субдельтовидная сумка

Сухожилие надостной мышцы лучше всего визуализировать при отведении и внутренней ротации плеча, попросив пациента положить ладонь на задний карман, локоть направлен назад (рис. 5).

У пациентов с ограниченным диапазоном движений (например, при адгезивном капсулите) может быть достаточно максимальной внутренней ротации с рукой, свисающей сбоку от грудной клетки.

Длинная ось сухожилия наиболее полезна для анализа целостности сухожилия на следе (примерно 2 см в медиальном и латеральном направлениях) и визуализируется, удерживая датчик в наклонном положении (поэтому не в настоящей коронарной плоскости, а в примерно под углом 45 градусов по линии плечевой кости – рис. 5).

Это положение также позволяет визуализировать две другие структуры: субакромиально-субдельтовидную сумку (и наличие избыточной жидкости, см. ниже) и головку плечевой кости вместе с ее суставным хрящом (и возможные поверхностные дефекты).

В аксиальной плоскости (опять же не совсем аксиально, но под углом 90 градусов к предыдущей плоскости) передний край надостной мышцы можно определить латеральнее сухожилия бицепса.

Перемещение датчика латерально покажет среднюю часть сухожилия, при этом передняя часть подостной мышцы в конечном итоге станет видна как анизотропное и темное изображение (поскольку волокна проходят в другой плоскости).

Положение руки Предпочтительно поперечное расположение. Если это невозможно для пациента, с вытянутой рукой, попросите его выполнить внутреннюю ротацию плеча.

Надостная мышца идет от верхней части ости лопатки, прямо под акромиально-ключичным суставом, и прикрепляется к большому бугорку плечевой кости.

Датчик с маркером, обращенным к головке, но под углом параллельно плечевой кости — ниже уровня акромиона, чтобы визуализировать сухожилие надостной мышцы по длинной оси.

Поверните датчик так, чтобы маркер был направлен вправо, и осмотрите сухожилие в поперечном направлении.

Рис. надостная мышца (A) Демонстрация положения Красса, которое наилучшим образом обнажает сухожилие надостной мышцы. Тыльная сторона руки обращена к нижней части спины пациента, и показано расположение ультразвукового датчика для получения изображения надостной мышцы по длинной оси. (B) Приобретенный вид длинной оси сухожилия надостной мышцы. Зонд можно повернуть на 90 градусов по часовой стрелке, чтобы получить поперечный вид сухожилия.Рис. Сухожилие надостной мышцы, визуализируемое на его продольной оси, и лежащая поверхностно к нему субакромиально-субдельтовидная сумка. УЗ-изображение (а) с наложенной анатомией (б), положением пациента/датчика (в) и ориентирами для измерения этих двух структур (г).

Диагностика.

Детальное повествование пациента с уточнением локализации болей и ситуаций, когда они возникают, является важным в диагностике импинджмент-синдрома. Далее врач проводит осмотр и специальные функциональные тесты. Также используется методика, при которой для уточнения диагноза местно вводится анестетик (тест Нира).

В некоторых случаях назначают вспомогательные визуализирующие методы диагностирования, чтобы уточнить степень заболевания, а именно:

• Рентген.
• Магнитно-резонансную томографию.
• Ультразвуковое исследование (нечасто).
• Артроскопию (как метод наиболее точной диагностики, позволяющий четко визуализировать патологически измененные структуры).

Профилактика тендинита

Любое заболевание проще предупредить, чем потом лечить его. И тендиноз не стал исключением. Если заботиться о здоровье своего тела, то можно свести возникновение данной проблемы к минимуму.

Перед тем, как начать занятия спортом, обязательно подготовьте свои суставы и сухожилия к упражнениям. Для этого нужно делать специальную суставную разминку и растяжку. Следите за техникой выполнения упражнений. Если она будет правильной, то травмы вам будут не страшны. Соблюдайте интервалы между тренировками. Ваше тело должно успевать полностью восстановиться. Не перегружайте организм, все занятия спортом должны быть адаптированы под ваши возможности. Если будете пытаться «прыгнуть выше головы», то плачевных последствий не избежать.

Если вы решили скорректировать свою фигуру при помощи спорта, но являетесь в этой теме новичком, то лучше обратиться к профессиональному тренеру. Он не только подберет самую эффективную программу, но и поможет научиться правильно выполнять все упражнения. Это минимизирует риск появления тендиноза.

Специалисты дают рекомендации всем, даже полностью здоровым людям, как можно продлить молодость своих суставов и сухожилий. Чтобы в будущем не лечить их воспаления, придерживайтесь таких советов:

• уберите из гардероба обувь на высоком каблуке или с неудобной колодкой;

• несколько раз в день делайте легкую разминку для всего тела;

• при очень сложных, тяжелых или интенсивных тренировках обращайтесь к тренеру за помощью, чтобы он контролировал этот процесс;

• если у вас есть суставы, которые подвергаются постоянной нагрузке, — уменьшите ее;

• проходите своевременный осмотр у врача и не бросайте лечение инфекционных заболеваний на полпути;

• укрепляйте иммунитет, правильно питайтесь и откажитесь от вредных привычек;

• если вы много работаете за компьютером и ноутбуком, следите, чтобы клавиатура и кисти рук были расположена правильно, делайте небольшие перерывы;

• позаботьтесь о своей осанке, укрепляйте мышечный корсет;

• если во время физических нагрузок вы чувствуете боль, то сразу же прекращайте упражнение или занятие;

• при первых подозрениях на тендиноз обращайтесь в клинику за консультацией.

Оценка

Оценка предоставит нам информацию для разработки индивидуальной программы. Применяйте правильно отдельные статьи; инвестируйте в хорошее образование для того чтобы научиться понимать протоколы оценки. Соотносите результаты нескольких оценок (кластерное тестирование) для предоставления точной картины положения, строения и функции плечевого комплекса. Рекомендуются следующие виды оценки (Clark & Lucett, 2010):

• Оценка осанки в статике
• Оценка в переходных положениях
• Оценка динамических движений.

При проведении оценки в статике обратите внимание на пять основных, несущих нагрузку суставов спереди, сбоку и сзади. Посмотрите на голеностопы, колени, таз, плечи и голову – пять контрольных точек кинетической цепи

Простая оценка переходных положений: тест касания Appley или тест ротации плеча может помочь определить асимметрию движений, а также в некоторой степени оценить подвижность грудного отдела (Clark & Lucett, 2010; Cook et al. 2010).

Другими вариантами оценки в переходных положениях являются: приседания с палкой над головой, тест отжимания или жима, тест подтягивания или тяги, показывающие, как плечевой комплекс интегрируется в движение остальной кинематической цепи (Clark & Lucett, 2012). При оценке приседаний с палкой над головой попросите клиента начать с нейтрального положения и наблюдайте за выполнением 5 – 10 повторений спереди, сбоку и сзади

Также обратите внимание на асимметрии и компенсации в движении в остальных регионах кинетической цепи.

Каждая оценка – упражнение и каждое упражнение – оценка. Посмотрите, как клиент выполняет жимы и тяги, например жим в кроссовере стоя или тягу эспандера в выпаде. Изменяйте точку наблюдения каждые несколько повторений и следите за всеми 5 контрольными точками. Следите за подниманием плечевого пояса, сгибанием грудного отдела, разгибанием шеи или переразгибанием поясницы. Если клиент выполняет движение хорошо, демонстрируя достаточную стабильность и подвижность, усложните упражнение. Дополнительную информацию можно найти в приложении Оценка и корригирующие упражнения в клинике.

Активные системы плеча

Мышцы можно условно разделить на локальные стабилизаторы и основные двигатели (Clark & Lucett, 2010). При этом нельзя говорить, что одни только стабилизируют, а другие только производят движение, но многие мышцы можно отнести по преимущественной функции к одной из категорий. Локальные стабилизаторы состоят преимущественно из волокон типа I, односуставные  имеют тенденцию к ингибированию. Основные двигатели пересекают более одного сустава, состоят из волокон типа II и склонны к увеличению жёсткости (Clark & Lucett, 2010).

В 1987 году, Владимир Янда представил разделение мышц в зависимости от филогенетического развития (эволюционной истории) (2013). Тонические мышцы связаны со сгибанием и развиваются раньше. Фазные мышцы-«разгибатели» развиваются вскоре после рождения. Вспомните ребёнка, свернувшегося в клубок, притянувшего бутылочку ко рту. Ноги и руки согнуты и прижимают бутылку. Синергия сгибателей уже имеет место, но ребёнок ещё не может разогнуть тазобедренные и коленные суставы, так как нервной системе нужно время для развития.

Так что же происходит с плечом? Когда мы испытываем боль, стресс или ведём постоянный сидячий образ жизни, мы, как правило, используем «более ранний» паттерн сгибания, что приводит со временем к мышечным дисбалансам.

Лопаточно-грудные и грудо-плечевые мышцы могут вовлекаться в подобные дисбалансы. Даже в своём размере тонические мышцы имеют несправедливое преимущество (Sahrman, 2001). Большая грудная и широчайшая мышца спины и карликовые трапециевидные, передние зубчатые и ромбовидные. Ромбовидные, которые вместе с широчайшими и поднимающими лопатку производят вращение нижнего угла лопатки к позвоночнику, часто предают своих фазных коллег (Sahrmann, 2001). Передняя зубчатая вместе с нижней и верхней частями  трапециевидной мышцы, которые вращают лопатку нижним углом вверх, не могут преодолеть плохую осанку и доминирование антагонистов (Muscolino 2008; Sahrmann, 2001). Увеличенный изгиб грудного отдела позвоночника способствует дискинезии лопатки (недостаточная подвижность).

Фасциальные линии также необходимо принимать во внимание. Среди прочих функций фасция отвечает за поддержку, проприорецепцию и передачу усилия (Myers, 2001; Schleip, 2003)

Фасции и прилежащие соединительные ткани образуют «пути» по всему телу, их можно нанести на карту и оценить (Myers, 2001). Локально линии нагрузки проходят из разных областей плечевого комплекса до точек прикрепления на руке. Эти фасциальные линии могут определять размах движения плечевого пояса. Для более подробного изучения вопроса о фасциальных линиях читайте  статью Деррика Прайса (Derrick Price “Whole-Body Strength Training Using Myofascial Lines”) в апрельском выпуске IDEA Fitness Journal, 2012.

Основные виды

Выделяют первичный (на уровне выходного отверстия надостной мышцы) и вторичный (на другом уровне) импинджмент-синдром.

Первичный импинджмент-синдром

Возникает при механическом раздражении надостной мышцы в узком пространстве, связанном с:

• врожденной деформацией акромиального отростка;
• утолщением мышцы на переднем крае акромиона;
• наличием остеофита акромиально-ключичного сустава;
• изменением формы костей после травмы;
• артрозом акромио-ключичным.

Вторичный импинджмент.

Проявляется при относительном уменьшении подакромиального пространства вследствие:

• хронического бурсита;
• увеличения в размерах ротаторной манжеты вследствие спазма или воспаления;
• смещения большого бугорка плечевой кости вследствие травмы;
• осификации вращательной манжеты;
• так называемой нестабильности плечевого сустава.

Также выделяют три стадии поражения мышц вращательной манжеты при субакромиальном синдроме, которые определяют тактику лечения при их ущемлении:

• Первая стадия характеризуется отеком и кровоизлияниями в сухожилиях. При этом нарушения их целостности нет. Возникает у молодых спортсменов, хорошо поддается лечению при своевременном обращении.
• Вторая, помимо утолщений сухожилий, характеризуется признаками их хронического воспаления, фиброзом, наличием микротравм, надрывов. В зависимости от причины решается вопрос об операции.
• Третья демонстрирует полные разрывы сухожилий, дегенеративные поражения костей – акромиона и большого бугорка плечевой кости; наличие остеофитов. Встречается у пациентов старше 40 лет. В данной ситуации хирургическое вмешательство является необходимым.