Гемосорбция: суть, показания и применение, проведение процедуры, результат

Риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с псориазом

Исследования, проведенные в Соединенном Королевстве (Великобритания), показали повышенный риск инфаркта миокарда у людей с псориазом. Выявили эту связь и эпидемиологические исследования в США и Канаде. В этих научных работах также была установлена связь между риском инфаркта миокарда и тяжестью псориаза.

Другое исследование, проведенное в Великобритании, показало, что у людей с псориазом повышен риск серьезных сердечно-сосудистых событий, включая не только инфаркт миокарда, но также инсульт и смерть от сердечно-сосудистых заболеваний. А опыты ученых из Дании, доказали, что люди с тяжелым псориазом имеют более высокий риск инфаркта миокарда, чем люди с умеренными симптомами псориаза. Исследования, проведенные в Великобритании, также выявили сокращение продолжительности жизни у пациентов с тяжелым псориазом примерно на 6 лет.

Интересен результат масштабной научной работы, включающей 8 180 пациентов с псориазом и 163 600 человек в контрольной группе, где ученые оценивали время между развитием псориаза и возникновением метаболических нарушений – гипертонии, диабета и дислипидемии.

В этом исследовании псориаз считался предшественником системных воспалительных заболеваний, если он начался раньше, чем нарушения обмена веществ. Обострением этих заболеваний считали псориаз, диагностированный позже метаболических заболеваний. Было обнаружено, что риск развития тяжелого сосудистого заболевания выше, когда псориаз действует как усилитель метаболического заболевания, а не как его предшественник.

Псориаз

Методика проведения

Плазмаферез осуществляется путем центрифугирования крови внутри специального аппарата – плазмофильтра.

Процедура происходит следующим образом: пациент располагается в кресле, после чего в одну из вен на руке вводится пластиковый катетер (венфлон), который соединяется системой трубок с плазмофильтром.

Внутри плазмофильтра (в зависимости от его устройства) могут находиться одноразовые фильтры, насосы, мембраны и центрифуги. После чего на аппарате запускается программа, согласно которой в автоматическом режиме происходит забор крови из сосудистого русла внутрь аппарата, где будет происходить разделение крови на фракции.

В зависимости от того, какая цель преследуется процедурой, плазмаферез может длится от 30 минут до полутора часов.

После окончания программы, обработанная кровь возвращается в сосудистое русло.

Заблуждение 3. Плазмаферез опасен

— Давайте поговорим про безопасность плазмафереза, а то сейчас пошли страшилки-пугалки, что от этого люди умирают…

Синдром Турчинского, так его назвали журналисты.

— Да!

Наверное, я вас разочарую – плазмаферез тут ни при чем. Владимир Турчинский умер совсем от другого. У него были гормональные проблемы, которые привели к тромбозу и инфаркту. Скажу больше, плазмаферез является профилактикой тромбоза и инфаркта, поскольку в ходе процедуры удаляется «густая» часть плазмы, в результате кровь разжижается, кровообращение становится гораздо лучше.

— То есть синдром Турчинского…

… — это миф.

— И все-таки давайте остановимся на безопасности плазмафереза.

Во-первых, при проведении этой процедуры используются одноразовые медицинские инструменты. Я при каждом пациенте раскрываю одноразовый комплект и показываю, что это все конкретно для него.

Во-вторых, еще раз заострю ваше внимание на том, что плазмаферез – это не конвейер, когда врач подключил аппарат и ушел. Я постоянно общаюсь с пациентом во время процедуры и после, контролирую его самочувствие

Поскольку у меня стаж работы в реанимации больше тридцати лет, я серьезно подхожу к таким вещам.

В-третьих , плазмаферез не вызывает никаких неприятных ощущений, потому что весь процесс идет в физиологическом режиме работы сердца. В систолу определенный объем крови изгоняется из сердца, в диастолу идет расслабление — кровь возвращается. При плазмаферезе сохраняются все характеристики нормального кровотока.

В-четвертых , в ходе процедуры не применяются никакие медикаменты, только физиологический раствор для промывания магистралей, по которым протекает кровь, чтобы она не сворачивалась. Более того, если пациент «перекормлен» гормональными лекарствами, то они включаются в белковые комплексы плазмы и тоже оседают на фильтре. То есть мы убираем лишние гормоны, которые пациент применял в ходе лечения.

— При плазмаферезе используется донорская плазма? Многие этого боятся.

Нет. Мембранный плазмаферез, который делаем мы в Скандинавской центре здоровья, не подразумевает использования донорской плазмы. Видимо, вы имеете в виду каскадный плазмаферез, при котором забирается от 400 до 800 мл плазмы и замещается кровезаменителями. Эту методику я не использую.

— У мембранного плазмафереза есть противопоказания?

Абсолютное противопоказание — язвенная болезнь желудка с кровотечением. Нестабильность системы свертывания крови является относительным противопоказанием. Кроме того, я не буду настаивать на проведении плазмафереза пациенту, у которого слабо развита периферическая венозная сеть.

Вену сложно найти?

Да, по этой причине.

Противопоказания

Так как плазмаферез подразумевает забор определенного количества крови из кровотока, противопоказания к нему следующие:

Анемия (гемоглобин менее 80 г/л). При анемии в крови недостаточное количество транспортных элементов, соответственно, удаление порции крови приведет к усугублению кислородного голодания тканей.
Снижение концентрации общего белка в крови (менее 60 г/л). Концентрация белков в крови влияет на степень проницаемости сосудистой стенки и на количество жидкой части крови в сосудах (чем больше белка в крови – тем меньше в ней плазмы). Проведение плазмафереза при низких показателях общего белка приведет к множественным нарушениям водно-электролитного баланса, повышению артериального давления.
Любые заболевания, связанные с недостаточностью кровообращения. Чаще всего это заболевания сердечно-сосудистой системы, атеросклероз, язвенная болезнь, постинфарктный период.
Кровотечение.

Мембранный и аппаратный плазмаферез

Об аппаратном плазмацитоферезе в России (тогда СССР) узнали на рубеже 60-70 годов прошлого века, когда стало возможным получение компонентов крови путем автоматического разделения с помощью аппаратов – сепараторов клеток крови, позволяющих проводить процедуру двумя способами в зависимости от типа сепаратора: с непрерывным, поточным разделением клеток крови и с прерывистым, полупоточным разделением. Казалось бы, новая модель проведения плазмафереза полностью удовлетворит существующие проблемы, однако на деле все оказалось не так просто. Соблюдение принципа «один больной – один аппарат» и высокая стоимость не только иностранной аппаратуры, но и отечественных аналогов, а отсюда их дефицитность, а также другие обстоятельства поставили свои вопросы.

Аналогично обстоят дела и с мембранным плазмаферезом (в России подобная процедура дебютировала с середины 70-х). Мембранный плазмоцитоферез представляет собой «чистку крови» путем ее фильтрации при прохождении через одноразовые волокнистые (мембранные) фильтры. Эти фильтры позволяют отделять плазму, в которой сосредоточены патологические элементы (токсины, вредные БАВ, обломки клеточных стенок, «плохие» холестерины). Оборудование, предназначенное для подобных целей, работает в автоматическом режиме, имеет устройство, позволяющее контролировать ход процедуры, а сам процесс напоминает гемодиализ.

Безусловно, участие высокотехнологичного оборудования не может быть дешевым, что сказывается на стоимости лечения для самого пациента или для лечебного учреждения, взявшего на себя расходы.

Основная задача мембранного плазмафереза – детоксикационная. Показаниями к проведению процедуры служат:

Воспалительные процессы, локализованные в брюшной полости и грудной клетке (острый период);
Инфекционные болезни;
Ожоги;
Тяжелые травмы;
Отравления.

В этой связи уместно упомянуть еще и о таком методе, как каскадный плазмаферез, который был разработан в 80-х годах прошлого века. Он представляет собой повторное пропускание плазмы через особые микропористые фильтры, способные не препятствовать прохождению белков с низким молекулярным весом (альбуминов, например), но задерживать крупные молекулы липопротеидов низкой и очень низкой плотности («вредные» холестерины), являющихся причиной развития атеросклеротического процесса. Кроме этого, клиницисты отмечают высокую эффективность каскадного плазмафереза в отношении других серьезных патологических состояний: миеломной болезни, тяжелых поражений печени и почек, гематологической патологии, коллагенозов и многих других заболеваний, которые не поддаются лечению традиционными методами.

Конечно, и мембранный, и аппаратный плазмаферез, в основном – привилегия больших специализированных клиник, где они применяются для лечения больных, имеющих тяжелую патологию. Между тем, нельзя сказать, что пациенты, проживающие в небольших населенных пунктах и нуждающиеся в лечении (очищение крови) совсем уж лишены возможности получить его. В таких случаях очистка крови с извлечением не менее 1,5 литров плазмы осуществляется более простым и дешевым способом – центрифужным.

Противопоказания к манипуляции

Процедура противопоказана при терминальных состояниях, инфекционно-гнойных осложнениях и септических состояниях, нарушениях свертываемости крови, аллергиях на жидкости для восстановления объема циркулирующей крови (на плазму, белки), кровотечениях, язве желудка и 12-перстной кишки в фазе обострения, злокачественных новообразованиях.

Относительными противопоказаниями к проведению плазмафереза являются низкое артериальное давление (ниже 90 мм рт.ст.), тахикардия, гипогемоглобинемия (ниже 90 г/л), гипопротеинемия (ниже 55 г/л). После коррекции этих нарушений гемодинамики проведение процедуры считается возможным. Запрещена процедура во время циклических менструальных кровотечений у женщин.

В каких случаях используется плазмаферез

Плазмаферез при псориазе применяется при различных проявлениях заболевания. Процедура плазмафереза обеспечивает:

Повышение активности клеток, осуществляющих кроветворение, а также иммунокоррекции;
Улучшение кровяной микроциркуляции:
Противовоспалительный эффект;
Выведение из организма ядов, продуктов распада, а также микробов.

Существует гравитационный (прерывный) и фильтрационный плазмаферез. В первом случае используется центрифуга. Сначала кровь собирают в специальные пластикатные контейнеры, которые позже подвергаются центрифугации в специальных рефрижераторных центрифугах. Находиться в них контейнеры должны в течение 20 минут. По окончании вращения из крови удаляется плазма, а форменные элементы крови обратно вливают пациенту. При фильтрационном плазмаферезе используются специальные фильтры плазмы. Техника проведения данной процедуры похожа на ранее описанную. Сначала в плазмофильтр кровь поступает при помощи насосов. Он (плазмофильтр) содержит в себе прозрачную мембрану. Под воздействием трансмембранного давления из крови удаляется плазма. Далее больному обратно поступаетплазмозамещающий растворвместе с форменными элементами. За одну процедуру получается очистить до нескольких литров плазмы.

Этапы плазмафереза: что необходимо знать

Курс лечения осуществляется в несколько шагов: На первом этапе уже после проведения процедуры уровень ЦИК в крови увеличивается. Это говорит прежде всего о их удалении из тканей организма. Нужно знать, что вначале могут обостриться высыпания на коже. Последующие процедуры обычно приводят к снижению сыпи, пятна становятся менее выражены. После того, как симптомы псориаза станут уменьшаться и красных псориатических бляшек на коже станет меньше, следует переходить ко второму этапу плазмафереза. Здесь используются физиотерапевтические методы для борьбы с псориазом. К ним относятся селективная терапия, ультрафиолетовое облучение, а также фотохимиотерапия.

Весь курс лечения занимает от 2 до 4 недель. За все это время пациент должен пройти 7-10 сеансов плазмафереза. Перерыв между процедурами должен составлять от 1 до 2 дней. За один раз можно удалять от 800 до 1000 мл. Вообще, расчет очищаемой крови должен определять врач. Это прежде всего зависит от массы тела человека. Длительность процедуры обычно составляет около 90 минут. При этом пациент не испытывает дискомфорта во время ее проведения. Суть процедуры заключается в поэтапном заборе и последующем очищении небольшого количества крови. На протяжении всего времени. Пока проводится процедура, состояние пациента должно контролироваться. Необходимо следить за его артериальным давлением, пульсом, частотой дыхательных движений. Плазмаферез считается одним из традиционных методов лечения разных форм псориаза. Часто его совмещают с несколькими сеансами гемосорбюции. Это допустимо при эритродермии и экссудативной формах болезни. В таком случае количество процедур ПФ обычно сокращается до 5 сеансов.

Для проведения процедуры ПФ могут использоваться специальные стационарные или портативные устройства. Последние позволяют проводить процедуру прямо на дому у пациента. Еще эти приспособления удобны тем, что их можно переносить в нужное место, например, к постели больного. После проведения процедуры пациент должен находиться в постели под наблюдением врача в течение часа. После стабилизации состояния, человек может отправляться домой. Чаще всего и плазмаферез, и гемосорбция дополняют медикаментозное лечение псориаза.

Из-за чего возникает диарея

Причины развития диареи довольно разнообразны. К ним относятся инфекционные заболевания, гормональный дисбаланс, опухолевые процессы. Основные патологии, приводящие к данному состоянию:

Бактериальные инфекции. Обильный водянистый стул возникает на фоне кишечных инфекций. Наиболее часто он обнаруживается при дизентерии, иерсиниозе, сальмонеллезе.
Вирусы. Диарея развивается на фоне ротавирусной инфекции. Это частный признак цитомегаловируса, СПИДа или герпеса.
Глистные инвазии. Расстройство стула характерно для лиц, страдающих кишечными паразитами.
Грибковые инфекции желудочно-кишечного тракта. Отрицательно сказываются на самочувствии в целом и стуле в частности.
Отравление токсинами или лекарственными средствами. Регистрируется параллельно с алкогольной интоксикацией, при передозировке некоторыми препаратами, из-за нарушения работы выделительной системы при фармакологической терапии.
Синдром отмены. Диарея развивается при отказе от приема наркотических средств или употребления алкоголя.

Выше перечислены состояния, приводящие к развитию диареи в острой форме. Однако в ряде случаев симптомы появляются на хронической основе. Причины затяжной диареи:

Хронические заболевания органов ЖКТ или иные гастрогенные причины. Симптом возникает у лиц, страдающих гастритом, панкреатитом, холециститом затяжного течения. Возникает как последствие оперативного вмешательства в область гастралгии.
Нарушения в работе печени. Чаще всего нарушение стула считается следствием обструкции желчных протоков печени.
Некорректная работа тонкого кишечника. К основным предпосылкам относят лактозную недостаточность, болезнь Крона, состояние после удаления части тонкой кишки.
Нарушения в работе толстого кишечника. Характерны при развитии полипов, язвенного или иных колитов, болезнь Крона.
Нейрофункциональные причины. К данной категории относят синдром раздраженного кишечника.
Гормональные нарушения. Диарея является симптомом сахарного диабета, некорректной работы щитовидной железы.
Патологии сосудов. Жидкий стул является следствием васкулитов и ишемии тонкого кишечника.
Злокачественные и доброкачественные образования. Картина наблюдается при гормоноактивных опухолях в организме.

Для облегчения состояния у детей и взрослых назначаются ьыстродействующие таблетки от диареи. Они выписываются как отдельно, так и в комплексе с другими препаратами. При выраженном и затяжном жидком стуле требуются средства для пероральной регидратации. Маленьким детям необходимо ввести лекарства для борьбы с обезвоживанием как можно раньше.

Осложнения плазмафереза

Аллергические реакции. Они могут развиваться в ответ на введение в организм донорской плазмы и плазмозаменителей, содержащихся в замороженной плазме консервантов, препаратов, предотвращающих свертывание крови. Проявляются в виде сыпи на коже, озноба, лихорадки.
Анафилактический шок. Это тяжелая аллергическая реакция, которая проявляется нарушением сознания, падением артериального давления, нарушением работы сердца.
Отравление цитратом – веществом, которое применяется для снижения свертываемости крови и предотвращения образования тромбов во время процедуры. При этом возникает онемение в разных частях тела, мышечные судороги.
Падение артериального давления. Это может происходить, когда у больного берут на очистку большое количество крови.
Нарушение функции почек. Происходит при аутоиммунных реакциях во время плазмафереза, несовместимости крови реципиента с донорской плазмой.
Попадание инфекции в кровь и развитие сепсиса («заражения крови»). Обычно это происходит при нарушении правил асептики.
Инфицирование ВИЧ. Сегодня применяются одноразовые инструменты, поэтому вероятность попадания в кровь больного вируса иммунодефицита человека практически равна нулю.
Кровотечения. При передозировке средств, применяющихся для снижения свертываемости крови, могут образовываться кровоизлияния под кожей или во внутренних органах. Особенно высоки риски, если у больного имеются язвы желудка и кишечника.
Тромбозы. Если средства, снижающие свертываемость крови, применяются в недостаточном количестве, то в катетере или рядом с ним на стенке сосуда образуются тромбы. Кусок тромба может оторваться и попасть в кровоток – это называется тромбоэмболией. Особенно опасна тромбоэмболия легочной артерии – когда тромб попадает в один из сосудов, несущих кровь в легкие, и закупоривает его просвет. Это чревато тяжелыми осложнениями.

Псориаз и аппараттное кровоочищение в снижении его тяжести

Некоторые дерматологические заболевания отличаются хроническим течением. Таков псориаз – болезнь неинфекционная и поражающая главным образом кожу, хотя от него подчас страдают и другие органы. Основное его проявление – возвышающиеся над поверхностью кожи очень сухие красные пятна, именуемые папулами. Сливаясь между собой, они формируют бляшки.

Папулы – это не что иное, как участки постоянного воспаления. Там протекает избыточное производство некоторых видов клеток и мелких капилляров. Чаще всего они начинают расти и сливаться в бляшки у 15 – 25-леттних молодых людей независимо от их пола. Первые симптомы болезни треть подвергающихся ей замечает до 20 лет. Вообще же псориазу, к сожалению, «все возрасты покорны». Более подвержены ему женщины.

Кровоочищение востребовано прежде всего при высокой активности процесса развития псориаза. Бурный ход отличает его начало – прогрессирующую стадию, когда по коже распространяется сыпь из узелковых высыпаний, не превышающих размером булавочную головку. Разрастание сыпи порождает бляшки, которые иногда мокнут, благоприятствуя вторжению инфекций. Все это сопровождается появлением сильного зуда.

Общими симптомами активности процесса являются повышенные вследствие значительного воспаления СОЭ и уровень мочевой кислоты вкрови, выраженная утомляемость и др. Зачастую тяжесть заболевания возрастает с течением времени, оно охватывает все большие площади кожи, а обострения усиливаются и учащаются. Иногда же болезнь протекает без спадов и даже нарастает.

Плазмаферез в этих случаях участвует в устранении факторов активации псориаза. Это стрептококки и другие возбудители инфекций с их продуктами жизнедеятельности, некоторые лекарственные вещества, алкогольные, никотиновые и пищевые токсины. Наряду с их выведением он подавляет вызываемые ими разрушительные аутоимунные реакции, обусловливающие как дебют, так и обострения болезни.

Очищение крови особенно значимо в терапии псориатического артрита – осложнения болезни, свидетельствующего о ее особенно тяжелом течении. Он представляет собой воспаление соединительной ткани и суставов, вызывающее сосискообразное распухание пальцев, а иногда – ограничение подвижности, инвалидность и смерть. При этом миссией плазмафереза является «вымывание» биохимической основы воспаления.

Наиболее общий эффект процедуры с учетом хронического течения псориаза – это достижение клинической ремиссии пациента. Если на ранней стадии она может противодействовать вступлению болезни в хроническую форму, то затем главная ценность плазмафереза – в улучшении качества жизни больного.

Этому способствует более частный эффект кровоочищения – снижение доз применяемых медикаментов

Важность его возрастает при вступлении болезни в более тяжелые фазы, когда против нее приходится использовать более токсичные лекарства с такими побочными эффектами, как ожирение, рост содержания инсулина и глюкозы в крови и т. п

В сочетании же с плазмаферезом эти издержки лечения удается сократить.