Серологическая диагностика сифилиса

Клиническая классификация и симптоматика сифилиса.

По международной статистической классификации болезней предусматривается деление скрытого (латентного) сифилиса на врожденный и приобретенный.

Согласно этой классификации, приобретенная форма делится на:

• ранний (syphilis latens praecox) Диагноз этого заболевания устанавливается пациентами с давностью до 2 лет с момента заражения.
• поздний(syphilis latens tarda) – свыше 2 лет.
• неуточненный или неведомый, или игнорантный (syphilis latens ignorata)

Когда плод заражается, будучи еще в утробе матери, но при родах и спустя некоторое время в послеродовом периоде, симптомы не появляются – это скрытый врожденный вариант.

Речь идет о первичном скрытом сифилисе, если у больного изначально от момента инфицирования не было ни одного симптома, свидетельствующего о сифилисе.

Когда инфицирование происходит при попадании бледной трепонемы (лат. Treponema pallidum) непосредственно в кровь (через рану, при исследовании крови) – сифилис обезглавленный. Характерно отсутствие твердого шанкра.

Бывает и так, что человек проигнорировал какие-то симптомы трепонемной инвазии, тогда имеет место вторичная латентность сифилитической инфекции или вторичный скрытый процесс.

Изредка диагноз латентного сифилиса ставится в третичном периоде инфекции, который возникает у больных не проходивших лечение или не пролеченных до конца.

Группы риска

Обычно проходить проверку на заражение сифилисом всех подряд не посылают. Существует целый перечень групп риска, кому потребуется отправиться на диагностику, как правило это те, кто имел незащищенный половой контакт с незнакомым сексуальным партнером.

Кроме этого выделяются несколько категорий, которым необходимо пройти исследование:

• донорам крови и органов;
• беременным или тем, кто планирует беременность;
• в качестве подготовительного этапа перед хирургическим вмешательством;
• работникам с повышенной вероятностью инфицирования.

В последнем случае правило распространяется на медицинский персонал, которому приходится ежедневно сталкиваться с инфицированными больными.

Отдельно рассматриваются ситуации, когда проверка необходима новорожденным вследствие того, что мать в момент вынашивания плода была инфицированной. Анализ позволит исключить риски возможного врожденного сифилиса.

Но чаще всего диагностика необходима при следующих симптомах:

• язвы в области половых органов;
• выделения из гениталий;
• сыпь на коже;
• увеличенные лимфатические узлы;
• костные боли.

При фиксации хотя бы нескольких признаков из перечисленных выше, целесообразно обратиться за квалифицированной консультацией к узкопрофильному врачу.

РМП исследование крови

Сифилис принадлежит к венерическим заболеваниям, чаще всего передающимся половым путем. Также заражение возможно через кровь (при совместном использовании бритвы, шприца), от матери к ребенку во время родов, бытовым путем (достаточно редко).

Возбудитель сифилиса – это бактерия из семейства спирохет бледная трепонема.

Специалисты различают первичный, вторичный и третичный сифилис. Инкубационный период сифилиса составляет 10-90 суток, чаще всего – 21 сутки. Он начинается с момента инфицирования и продолжается до появления твердого шанкра. Данное образование представляет собой язвочку, которая появляется в месте проникновения в организм возбудителя. Твердый шанкр не доставляет человеку никакого дискомфорта и самостоятельно исчезает через 2-6 недель. Никакие другие симптомы в этот период у больного не появляются, и выявить сифилис можно только с помощью анализа крови на РМП (реакция микропреципитации).

Для диагностирования сифилиса используют два вида серологических анализов (основанные на определении антител) – трепонемные и нетрепонемные.

Анализ крови на РМП является нетрепонемным анализом. Его принцип действия основан на выявлении антител против кардиолипина (липид, который находится в мембранах бактерий и митохондрий). Такие антитела вырабатываются в организме человека на стадии первичного сифилиса (через 7-10 дней после появления твердого шанкра). При этом не различают класс иммуноглобулинов (IgG, IgM), а выявляют их суммарный ответ.

Согласно статистике данный анализ при первичном сифилисе положителен в около 80% случаев, при вторичном сифилисе – в 97% инфицированных.

В каких случаях назначается анализ на сифилис

Анализ на сифилис назначают во многих случаях. Вот перечень основных поводов для его назначения:

• Плановое обследование беременных женщин. Анализ проводится минимум два раза: при постановке на учет в женской консультации и на 30-32 неделе. Позволяет избежать заражения плода в утробе матери.
• Донорство крови.
• Регулярное обследование лиц, работающих в сфере обслуживания, медицины и педагогики (сотрудники общепита, медицинский персонал, работники образовательных учреждений и социальных служб).
• Комплексное обследование перед операцией.
• При обследовании и лечении в условиях стационара.
• Лицам, страдающим алкоголизмом или наркоманией.
• При наличии симптомов сифилиса.

Подготовка к диагностической процедуры

РМП при сифилисе недостаточно информативен, но его результаты будут еще более недостоверными без правильной предварительной подготовки. Для проведения исследования производится забор венозной крови натощак. Это означает, что при выполнении анализа в утренние часы, последний прием пищи должен быть во время ужина. Некоторым больным столь длительное голодание противопоказано, например людям с сахарным диабетом. Поэтому целесообразно позавтракать, а кровь сдать через 3,5-4 часа.

Пить воду разрешается, но только не столовую минеральную или газированную. Под запретом находится алкоголь любой крепости, чай, кофе, фруктовые и овощные соки. За сутки до лабораторного обследования необходимо отказаться от тяжелых физических нагрузок, включая спортивные тренировки. Когда РМП не может быть проведена:

• плохое самочувствие пациента — слабость, сонливость, физическое переутомление;
• повышенная температура тела, в том числе из-за протекающей в организме инфекции;
• обострение любой хронической патологии;
• скачки артериального давления.

Причины скрытого сифилиса

Не у всех пациентов наблюдается трансформация инфекции в латентную, скрытую форму . Выше рассматривалась одна из причин заражения – обезглавленный сифилис. Скрытое течение при попадании бледной трепонемы в кровь развивается вследствие таких механизмов:

• Активный иммунный ответ, при котором большое число внедрившейся трепонемы погибает, антигенная нагрузка и напряженность снижается, а оставшиеся возбудители начинают размножаться
• Бесконтрольное применение антибиотиков. Вместе с гонореей и другими венерическими инфекциями, может передаваться и сифилис. Больные принимают лекарства, но не выздоравливают и не происходит полная санация организма от возбудителей, заболевание протекает в скрытой форме.

Отличить ранний скрытый сифилис от поздней или неуточненной формы – очень ответственная задача врача, от решения которой зависит правильность противоэпидемических мероприятий и проводимого лечения.

Прямые методы. Дань традиции RW продолжается (трепонемные тесты)

Имеют название «RW» и тесты трепонемного происхождения которые уже очень далеко ушли от реакции Вассермана. Для их производства используется сложное лабораторное оборудование (некоторые выполняются вообще автоматически – иммуноблоттинг, ИХЛ, ИФА). В качестве антигена могут выступать: тканевая, несущая патогенность Treponema pallidum, которая располагается на предметном стекле или в лунке иммуноферментной системы (туда же помещается сыворотка крови пациента), рекомбинантные протеины, выделенные с помощью генной инженерии, пептиды, синтезированные химическим путем. Однако не все, известные в мире, ТТ, используются у нас. Предпочитаемыми на территории Российской Федерации считаются отдельные трепонемные тесты.

РИФ (реакция иммунофлюоресценции) – трепонемный тест, основанный на обнаружении флюоресцирующих АТ в микроскопическом препарате. Если сыворотка содержит АТ, направленные против возбудителя сифилиса, то они начинают иммунологическое взаимодействие с антигенами (самими бактериями). Комплекс Treponema + АТ (иммуноглобулины классов M и G) находят, используя антивидовую флюоресцирующую сыворотку («противочеловеческую»), с помощью люминисцентной микроскопии.

РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем) – самый специфичный анализ из всех, называемых RW и выявляющих данное венерическое заболевание. Методу уже 70 лет (Р. Нельсон, М. Мейер, 1949 год), однако он до сих пор не утратил своей актуальности. Но есть проблемы – широкому применению методики всегда препятствовали: дороговизна и сложность выполнения. Суть РИБК состоит в поиске иммобилизинов – АТ , которые в присутствии компонентов комплемента лишают спирохеты способности к подвижности.

Роль антигена в РИБК берут на себя живые патогенные бактерии, выделенные из крови кроликов, которым целенаправленно водили возбудитель, чтобы заразить животное.

Подсчитывают неподвижные формы Treponema pallidum под микроскопом:

• Наличие 50 – 100% иммобилизированных спирохет – результат положительный;
• Слабоположительной считают реакцию, если в препарате обнаруживается от 31 до 50% неподвижных бактерий;
• Доля неподвижных микроорганизмов, составляющая от 21 до 31%, принимается за сомнительный результат;
• Отрицательным считается тест, если процентное содержание иммобилизированных форм не превышает 20%.

О результатах (в плюсах: от 1+ до 4+) судят по оценке свечения микроорганизмов.

Если же испытуемая сыворотка лишена противотрепонемных АТ, то возбудитель никак себя не проявляет, и результат будет считаться отрицательным.

РИФ в своем проявлении при Lues опережает RW. Положительный результат можно заметить у большинства пациентов (до 80%), когда болезнь еще находится в серонегативном периоде. Латентный, вторичный, поздний, а также врожденный сифилис дает положительный ответ практически у всех больных.

РПГА (ракция пассивной гемагглютинации). В основе этой реакции лежит феномен агглютинации (склеивания и выпадения в осадок) эритроцитов, которые адсорбировали на своей поверхности возбудитель сифилиса. Склеивать такие эритроциты может сыворотка человека, в организме которого не только идет инфекционный процесс, вызванный бледной спирохетой, но уже и антитела (иммуноглобулины классов M и G – IgM, IgG), ассоциированные с сифилитической инфекцией образовались (они появляются ≈ через 14 дней, но иногда время может удлиняться до 1,5 месяцев). РПГА довольно специфична (96 – 100%), хотя чувствительность на ранней стадии болезни не столь высока (≈ 85%), зато в случаях вторичного, третичного и скрытого Lues она поднимается до 99 – 100%.

ИФА (суммарное определение специфических АТ – IgM + IgG) – иммуноферментный анализ. Его считают сверхчувствительным методом, выявляющим инфекционный процесс, как на самой ранней стадии, так и в остальных периодах.

Иммуноблоттинг (выявление IgM) – надежный, достоверный, высокочувствительный и специфичный тест, применяемый для диагностики сифилитической инфекции. Иммуноблоттинг – подтверждающий Lues анализ.

ИХЛ (иммунохемилюминесценцентный метод) – автоматизированный, обладающий достаточной чувствительностью (99%) и высокой специфичностью, современный  подтверждающий и участвующий в скрининге трепонемный тест.

Источники

• Nawaz Z., Rasool MH., Siddique AB., Zahoor MA., Muzammil S., Shabbir MU., Javaid A., Chaudhry M. Prevalence and risk factors of Syphilis among blood donors of Punjab, Pakistan. // Trop Biomed — 2021 — Vol38 — N1 — p.106-110; PMID:33797532
• Tabatabavakili S., Aleyadeh W., Cerrocchi O., Janssen HLA., Hansen BE., Bogoch II., Feld JJ. Incidence of Hepatitis C Virus Infections Among Users of Human Immunodeficiency Virus Pre-exposure Prophylaxis. // Clin Gastroenterol Hepatol — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33737225
• Chan P., Colby DJ., Kroon E., Sacdalan C., Pinyakorn S., Paul R., Robb M., Valcour V., Ananworanich J., Marra C., Spudich S. Clinical and laboratory impact of concomitant syphilis infection during acute HIV. // HIV Med — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33728759
• Larscheid G., Schulz T., Herbst H., Trögel T., Eulert S., Pruß A., Schroeter J. Comparison of Total Immunoglobulin G in Ante- and Postmortem Blood Samples from Tissue Donors. // Transfus Med Hemother — 2021 — Vol48 — N1 — p.32-38; PMID:33708050
• Wongjarupong N., Oli S., Sanou M., Djigma F., Kiba Koumare A., Yonli AT., Hassan MA., Mara K., Harmsen WS., Therneau T., Barro O., Vodounhessi G., Sawadogo S., Chamcheu JC., Simpore J., Roberts LR., Nagalo BM. Distribution and Incidence of Blood-Borne Infection among Blood Donors from Regional Transfusion Centers in Burkina Faso: A Comprehensive Study. // Am J Trop Med Hyg — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33617474
• Roy A., Das S., Fernandes M., Mohamed A., Chaurasia S. Seropositivity of blood samples of 31,355 cornea donors from a tertiary care network of eye banks. // Int Ophthalmol — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33590371
• Maan I., Lawrence DS., Tlhako N., Ramontshonyana K., Mussa A., Wynn A., Marks M., Ramogola-Masire D., Morroni C. Using a dual antibody point-of-care test with visual and digital reads to diagnose syphilis among people living with HIV in Botswana. // Int J STD AIDS — 2021 — Vol32 — N5 — p.453-461; PMID:33570464
• Chu ZX., Shen G., Hu Q., Wang H., Zhang J., Dong W., Jiang Y., Geng W., Shang H., Xu J. The use of inappropriate anal douching tool associates with increased HIV infection among men who have sex with men: a cross-sectional study in Shenyang, China. // BMC Public Health — 2021 — Vol21 — N1 — p.235; PMID:33509136
• Attie A., de Almeida-Neto C., S Witkin S., Derriga J., Nishiya AS., Ferreira JE., Costa NSX., Alves Salles N., Facincani T., Levi JE., Sabino EC., Rocha V., Mendrone-Jr A., Ferreira SC. Detection and analysis of blood donors seropositive for syphilis. // Transfus Med — 2021 — Vol31 — N2 — p.121-128; PMID:33480044
• Davison KL., Reynolds CA., Andrews N., Brailsford SR. Blood donation by men who have sex with men: using evidence to change policy. // Vox Sang — 2021 — Vol116 — N3 — p.260-272; PMID:33400285

ИФА — иммуноферментный анализ и РПГА — реакция пассивной гемагглютинации

Иммуноферментный анализ (ИФА) и реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) – новые высокочувствительные и высокоспецифичные, удобные в постановке (с возможностью автоматизации), хорошо воспроизводимые, недорогие методы серологической диагностики сифилиса.
ИФА по механизму реакции, чувствительности и специфичности близок к РИФ. В обеих реакциях принимают участие одни и те же антитела. При ИФА для визуализации реакции антиген-антитело используют реакцию фермента (щелочная фосфатаза или пероксидаза хрена) с субстратом, который при этом меняет свою окраску. Интенсивность окраски определяет позитивность реакции (от + до ++++). Благодаря автоматизации, этот тест можно применять для скрининга на сифилис больших групп обследуемых: беременных, доноров, больных психоневрологических и кардиологических стационаров и др. Возможна постановка ИФА с ликвором. В настоящее время планируется замена комплекса КСР на сочетание РМП и ИФА.

Результаты ИФА (как и РИФ) становятся положительными в первые дни первичного периода или в конце инкубации и остаются положительными во всех периодах.

При постановке ИФА возможно выявление суммарных антител и дифференцированное определение трепонемоспецифических IgM и IgG. IgM появляются в крови больных лишь в первые недели и месяцы болезни, а затем – исчезают. Поэтому, их выявление при ИФА свидетельствует о наличии ранних нелеченых форм сифилиса, раннего врожденного сифилиса, реинфекции. При выявлении IgG принципиальным является их количество, что отражается с помощью коэффициента позитивности (порядок величин этого показателя варьирует при применении разных тест-систем).

При РПГА в качестве антигена используются заформалиненные эритроциты барана, покрытые антигенами патогенных бледных трепонем. При добавлении к этим эритроцитам сыворотки, содержащей специфические антитела, происходит их агглютинация.

Результаты РПГА оценивают как реактивные, слабореактивные и нереактивные.

Помимо качественного исследования, во всех тест-системах предусмотрен количественный анализ с определением титра. Как и ИФА, РПГА проста в исполнении, не требует высокой квалификации персонала и специального оборудования, возможна ее автоматизация.

РПГА становится положительной уже в инкубационном периоде и может оставаться таковой спустя много лет после выздоровления (не может использоваться для контроля излеченности). По чувствительности и специфичности РПГА не уступает, а при поздних формах и врожденном сифилисе даже превосходит РИФ и РИБТ.

ЛПР при постановке ИФА и РПГА бывают редко и возможны при трепонематозах (фрамбезия, беджель, пинта), коллагенозах, циррозе печени, лимфосаркоме, инфекционном мононуклеозе, лепре, а также у беременных. Ложноотрицательные результаты возможны у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Разрабатываются новые высокоспецифичные методы серологической диагностики сифилиса, такие как иммуноблотинг, IgM-серология и др.

Август Пауль фон Вассерман (Wassermann, August von) (1866–1925), немецкий микробиолог и иммунолог.

Лечение скрытого сифилиса

Цель лечения — полное искоренение возбудителя заболевания (бледной трепонемы) из организма пациента. Бледная трепонема, как правило, погибает от средств пенициллинового ряда, но стандартная схема лечения может оказаться неудачной.

Специфическое лечение проводят путем создания трепонемоцидной концентрации антимикробного препарата в крови и тканях. Могут использоваться препараты нового поколения.

Действующие вещества, которые применяются при лечении, назначаются врачом для каждого случая:

• антибактериальные средства;
• иммуномодуляторы;
• рассасывающие средства, ферменты;
• симптоматические средства.

Специфическое лечение не назначается больным (особенно лицам пожилого возраста) на основании положительных серологических реакций при отсутствии у них клинических проявлений сифилиса на коже, видимых слизистых оболочках, изменений нервной системы, внутренних органов.

Таким больным необходимо диспансерное наблюдение с периодическим обследованием у терапевта, невропатолога, окулиста, отоларинголога, включая рентгенологическое и ликворологическое обследования.

Показания

Анализ с кардиолипиновым антигеном назначают в следующих случаях:

• при наличии незащищенных половых контактов пациента со случайными партнерами;
• при бытовых контактах с больными сифилисом;
• при симптомах первичной и вторичной стадии сифилиса (шанкре, высыпаниях на теле);
• при подозрении на нейросифилис (психических и неврологических нарушениях);
• детям, рожденным инфицированными женщинами;
• для контроля эффективности противосифилитической терапии.

Этот тест не всегда бывает информативен при запущенных (третичных) формах патологии. На поздних стадиях сифилиса выработка антител существенно снижена.

Пробу с кардиолипиновым антигеном обязательно сдают во время беременности. Кроме этого, такое исследование требуется пройти донорам и людям, оформляющим медицинскую книжку.

Рекомендации обследования на сифилитическую инфекцию

Продолжение статьи

• Часть 1. Сифилис: симптомы, характеристика стадий, особенности протекания болезни.
• Часть 2. Сифилис: диагностика. Точность анализов, тестов, методов. Рекомендации по диагностике разных стадий сифилиса.
• Часть 3. Лечение первичной и вторичной стадии сифилиса.
• Часть 4. Лечение латентной формы сифилиса и нейросифилиса.

Что это такое?

Кардиолипиновый антиген представляет собой липидоподобное вещество. По своему составу оно похоже на белки возбудителя сифилиса — бледной трепонемы. Такой препарат используют для ранней диагностики этого опасного венерического заболевания. Он позволяет выявить патологию на ранних стадиях.

На исследование берут венозную кровь и смешивают с кардиолипиновым антигеном. Реакция взаимодействия биоматериала и препарата называется микропреципитацией (РМП). Если человек здоров, то его кровь не вырабатывает антитела к антигену. Если же пациент страдает сифилисом, то в его организме активно образуются иммуноглобулины класса M и G. В этом случае в смеси крови и препарата появляются хлопья. Этот осадок представляет собой скопление комплексов «антиген-антитело» (преципитат).

Образование иммуноглобулинов у зараженного человека начинается через 7-10 дней после появления шанкра (безболезненной язвы) на коже или слизистой. Это ранний симптом сифилиса. Обычно выработка антител наблюдается через 2-3 недели после инфицирования.

Для проведения теста используют набор «Кардиолипиновый антиген». Его получают из бычьего сердца. Экстракт органа смешивают с холестерином и лецитином. Полученное вещество обладает схожими свойствами с протеинами бледной трепонемы. Оно способно вызывать образование иммуноглобулинов при реакции с кровью больного сифилисом.

Методика определения

Стандартизированная методика оценки нормы МНО была принята профильной международной организацией в 1983 году.

Во время исследования забор крови у пациента проводят из любой периферической вены, как и при других методах диагностики — общем анализе крови, биохимическом анализе крове и прочих исследованиях. В пробирке происходит смешивание крови со специальным реагентом, который выполняет функцию консерванта (цитрата). Цитрат в пробирке необходим для того, чтобы связать ионы кальция и не дать крови быстро свернуться. Затем происходит отделение плазмы от клеток, в ней находящихся. На следующем этапе проводят исследование исключительно чистой сыворотки.

В лабораторных условиях к исследуемой плазме добавляют кальций для того, чтобы нейтрализовать консервант. Затем специалист оценивает время, которое понадобилось для того, чтобы произошла реакция свертывания. Таким образом, полученное время — это показатель протромбинового времени. Затем, на основании ПТВ, специалист проводит расчет МНО.

МНО = (ПТВ пациента/ПТВ контрольной плазмы)*МИЧ, где:

*ПТВ контрольной плазмы — это стандартный показатель ПТВ капиллярной крови человека, имеющего нормальное количество факторов свертывания.

Исключительно благодаря анализу МНО можно без погрешности сравнить данные, говорящие о работе свертывающей системы крови человека, полученные в разных лабораториях и в разные промежутки времени. Норма МНО — это классический стандарт, который используется в лабораториях всех стран мира, оценивается одинаково всеми врачами.